Nya närakuter ska avlasta akutmottagningarna i Stockholm

Tanken med Stockholms nya närakuter är att de ska utgöra en ny vårdnivå mellan den akuta vård som ges inom primärvården och den mycket resurs-starka vård som finns vid länets akutmottagningar. Kort sagt handlar det om relativt korta besök för patienter med akuta besvär eller olycksfall som inte primärt kan handläggas på vårdcentral, men som inte heller behöver akutmottagningens alla resurser.

Närakuterna – totalt tio stycken – får ett enhetligt uppdrag med likvärdiga resurser. De ska vara knutna till ett akutsjukhus, men också ha tillgång till röntgen och laboratorium samt kunna ta emot ambulanser och samverka med en geriatrisk klinik.

Först ut var Närakut Haga. Verksamheten, som startade 1 juni förra året, finns på Karolinska universitetssjukhusets område i Solna. Tanken är att avlasta sjukhusets akutmottagning. Från och med årsskiftet tar Närakut Haga dessutom emot barn.

– I dag är det lite lugnare än vanligt, säger enhetschefen Cindy Tapio Gustafsson när Läkartidningen besöker Närakut Haga en fredagsförmiddag i januari.

Men flödet av patienter har börjat tillta. Enligt ny statistik från Stockholms läns landsting ökade antalet besök vid närakuter och husläkarjourer med 18 procent i december 2017 jämfört med samma period 2016. Samtidigt minskade besöken vid länets akutmottagningar med 4,5 procent.

– Patientantalet ökar stadigt, framför allt efter oktober när man började styra om ambulanser hit, och nu får vi också fler patienter från akuten som vi ska avlasta. Vi har märkt en ökning, säger Cindy Tapio Gustafsson.

På hennes arbetsrum sitter Leon Sylverberg, distriktsläkare och verksamhetschef för de sju närakuter som Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO) ansvarar för, och Jörgen Sälde, biträdande verksamhetschef och medicinskt ansvarig läkare för SLSO:s närakuter.

På frågan vad det har varit för typ av patienter som hittills tagits emot vid Närakut Haga svarar Jörgen Sälde:

– Exempelvis relativt okomplicerad ortopedi, det vill säga frakturer utan grövre felställning. Dessa patienter kan bli lågt prioriterade på en akutmottagning och därmed få lång väntetid. Detta är ju rimligt eftersom de svårast sjuka, och framför allt livshotande tillstånd, måste gå före. Men här kan vi ofta handlägga till exempel en handledsfraktur på två timmar, inklusive klinisk undersökning, röntgen och gipsning.

Tanken med de nya närakuterna är också att renodla den ganska brokiga mixen av lättakuter, husläkarjourer och kvällsakuter som tidigare funnits i Stockholm, berättar Jörgen Sälde.

– Tidigare har öppenvårdsakutverksamheter på det här sättet ofta kopplats ihop med primärvården. Nu är vi ett nytt spår med en ny vårdform, där man tänker sig att man ska kunna differentiera spåren på akutmottagningen i två olika enheter. Det är ganska smart, därför att man då separerar låg- och högprioriterade patienter. Förhoppningsvis kommer patienterna att uppleva att det faktiskt går fortare och att det är en mindre stökig miljö, fortsätter han.

Men en ny vårdnivå kan också innebära utmaningar, exempelvis vad gäller rutiner och hänvisningar från och till andra delar av sjukvården. Dessutom ska både patienter och ambulanser hitta rätt.

– Jag tycker att det har fungerat ganska bra på det stora hela, men det kan ju inte alltid vara tvärsäkra skott. Ibland kan det bli lite felhänvisningar, säger Cindy Tapio Gustafsson.

– Jag har inte den allra senaste statistiken, men om vi har en vuxenbesöksvolym på 90 till 100 patienter per dag här på Haga så är mellan 30 och 40 hänvisade från akutmottagningen. Övriga kommer delvis som »drop-in«, och en del via 1177 Vårdguiden. Från Haga till Karolinskas akutmottagning hänvisas i snitt tre till fyra patienter per dag, exempelvis sådana patienter som blivit hänvisade hit från akutmottagningen eller som sökte här, men som sedan visade sig behöva akutsjukhusets resurser, säger Leon Sylverberg.

I nuläget finns ingen tillgänglig ambulansstatistik för Närakut Haga, men tanken är att man ska ta emot fler än vad man hittills gjort, förklarar Cindy Tapio Gustafsson.

– Det är en väldigt ambitiös uppdragsbeskrivning, och det tar kanske ett till två år att förverkliga och uppfylla alla förväntningar. Alla är nog medvetna om att det tar tid, till exempel att utveckla och upprätthålla ortopedkompetens. Nu börjar vi med vissa frakturer, men på sikt blir det mer avancerad vård, fler ambulanser och också direktinläggningar på geriatriken på sjukhuset, säger Leon Sylverberg.

För att ytterligare se till att patienter hänvisas rätt pågår också ett arbete med att ta fram en generell rådgivningsriktlinje. Syftet är att patienter ska få samma besked oavsett vart och till vem man vänder sig och i högre utsträckning hänvisas till rätt adressat på ett medicinskt säkert sätt redan vid första kontakten med vården.

– Vi har jobbat i ett halvår med ett övergripande dokument där vi har gått in och tittat på rådgivningsstöden och hur man hanterar rådgivningen i första ledet, för att försöka synka så att vi gör på samma sätt. Det här kommer vi att implementera nu under våren, och där kommer också ambulansen att vara med. Styrningen ska ske på samma sätt, enligt samma regler, säger Jörgen Sälde.

Närakuterna bemannas av specialister i allmänmedicin eller akutläkare samt sjuksköterskor med erfarenhet av akutsjukvård. I nuläget har Haga fem fastanställda läkare. Till det kommer en lista på cirka 300 jourläkare, varav ett hundratal är aktiva.

– Det är jättepopulärt att söka hit. Problemet just nu är att vi inte har plats för alla som vill jobba hos oss. På läkarsidan är det fullt, säger Leon Sylverberg och tittar ner på en hög nya anställningsavtal som ligger på ett bord framför honom.

Här ligger också en del av kritiken mot landstingets satsning på närakuterna. Det råder redan brist på specialister i allmänmedicin, och i och med satsningen på närakuterna riskerar en redan ansträngd primärvård att tappa läkare.

En som inte tycker att landstingets satsning på närakuter är en särskilt bra idé är Gunnar Berglund, andre vice ordförande i Stockholms läkarförening och ordförande i SLSO:s läkarförening.

– Närakuter är ett desperat sätt att minska köerna på akutmottagningarna. Folk vänder sig till akutmottagningarna för att primärvården inte är tillräckligt utbyggd. Då tar man resurser från primärvården och lägger på att öppna närakuter, säger han.

– Eftersom det inte går att klona oss läkare så måste man ta distriktsläkare eller akutläkare och förflytta dem från primärvården respektive akutmottagningarna. Det är en väldigt svår ekvation att få ihop. Man flyttar resurser dit de inte gör lika mycket nytta, fortsätter Gunnar Berglund.

Han menar att en huvudgrupp som man bör jobba för att få bort från akutmottagningarna är äldre multisjuka patienter, där en viktig komponent i vården handlar om kontinuitet.

– Kontinuitet får du varken på en närakut eller på en akutmottagning. Det är primärvården som är ledande på det. Om man bygger ut primärvården så att vi kan göra fler hembesök eller oftare ta hand om de multisjuka, så kommer dessa patienter inte att behöva åka in till akuten. Det är inte frågan om att kunna gipsa, det är frågan om att få undan hjärtsvikt och att hitta infektioner i tid.

Beslutet om närakuterna är fattat, och de kommer att etableras i år. Vad tycker du att landstinget bör göra framåt?

– Man ska ändå bygga ut primärvården. Det är ju ändå så att det tar ett tag att få en sådan som mig färdigutbildad. Och då får man väl ha det här som ett dyrt och dåligt exempel för att visa vad som behövs. Det är inte fel på våra akutmottagningar, det är helt enkelt så att man behöver bygga ut primärvården och säkerställa driften av de vårdplatser man har på sjukhusen, säger Gunnar Berglund.

– Om jag får skissa på ett drömläge, och inte bara klaga, så skulle man se till att alla som är ämnade att bli distriktsläkare direkt får en ST-tjänst för att kunna utbilda sig och att ST-läkare i allmänmedicin får ett snabbspår rakt genom hela utbildningen, där sjukhusen ser till att tillhandahålla de randningsplatser som behövs. Efter det så bygger man ut primärvården, fortsätter han.

Vad gäller bemanningen konstaterar Närakut Hagas verksamhetschef Leon Sylverberg att det råder konkurrens om personal.

– Personalen kommer inte från yttre rymden. Startar man nya verksamheter så måste dessa självklart bemannas, och då konkurrerar man om personal med i första hand primärvården och akutsjukhusen. På det stora hela handlar det ändå inte om jättemånga fasta läkare, och med tanke på antalet allmänläkare i Stockholm och de få specialister i allmänmedicin som tillsammans med akutläkare bemannar de nya närakuterna kan man absolut inte påstå att närakuterna dränerar primärvården på allmänläkare.

Samtidigt pekar han på att en bristande arbetsmiljö inom primärvården, främst beroende på den administrativa bördan, kan vara en bidragande orsak till att de nya närakuterna upplevs som attraktiva av läkare.

– Jag tror att man tycker att det är attraktivt att slippa pappersexercisen och alla intyg. Vill man behålla läkare i primärvården måste man jobba väldigt mycket med arbetsmiljö och se till att läkarna gör det de är utbildade för, och inte mängder av sidoadministrativt arbete.

Leon Sylverberg menar också att problemet för akutmottagningarna inte i första hand handlar om typen av patienter, utan främst bottnar i bristen på vårdplatser, vilket i sin tur har att göra med personalbrist.

– Jag tycker att det är viktigt döda myten om att det är primärvårdspatienter som översvämmar våra akutmottagningar och gör att väntetiden är så lång. Man kan konstatera att det inte finns så många typiska primärvårdspatienter på akutmottagningarna. Det har blivit ett mantra som alla pratar om, men när det kommer till kritan – och vi har undersökt det – rör det sig om max tio procent, säger Leon Sylverberg.

Jörgen Sälde berättar att det med tanke på de äldre multisjuka patienterna också finns ett önskemål om att utveckla en gemensam geriatrikjour i Stockholm som närakuterna ska kunna ringa. Jouren ska i sin tur ha kompetens att fatta inläggningsbeslut till samtliga geriatriska avdelningar i Stockholm.

– Det finns naturligtvis olika orsaker till att det är trångt på akutmottagningen, inte minst vårdplatsbrist. Men närakuterna är en viktig pusselbit i att med specifik kompetens, inom bland annat okomplicerad ortopedi, handlägga mindre resurskrävande patientfall utanför akutmottagningarna, säger Jörgen Sälde.