Den legitimationsgrundande allmäntjänstgöringen (AT) inom olika specialiteter ses av många som en garanti för en kliniskt bred kompetens. Avskaffas AT i enlighet med det förslag som lagts fram [1] försvinner obligatorisk tjänstgöring inom psykiatri. Detta kan få stora konsekvenser för patienter med psykiska sjukdomar och äventyra rättssäkerheten vid tvångsvård.

Redan 2011 inleddes arbetet med att reformera läkarutbildningen [2]. På nuvarande regerings uppdrag har Jens Schollin genomfört en kompletterande utredning [3] som föreslår obligatorisk bastjänstgöring (BT) i stället för AT före specialiseringstjänstgöringen (ST).

BT ska omfatta 12 månader, varav minst tre månaders obligatorisk tjänstgöring inom primär- och akutsjukvård. Högst fyra tjänstgöringsställen tillåts. Vi ser följande problem om tjänstgöring inom psykiatri blir ett frivilligt val:

  • Legitimerade läkare som inte tjänstgjort inom psykiatrin kan utfärda vårdintyg. Konsekvenserna av att läkare direkt efter examen kan utfärda vårdintyg – vilket innebär frihetsberövande för patienten – problematiseras inte i utredningen.
  • Kunskaper om akuta tillstånd i psykiatrin ska bli en del av målbeskrivningen för placering inom akut- och primärvården. Om detta inte uppfylls föreslås en kortare tjänstgöring (en månad) inom psykiatrisk jourverksamhet. Detta står i motsats till att placeringar inom BT bör vara minst tre månader.
  • Ingenstans problematiseras fri förskrivningsrätt för nyexaminerade läkare. Vid felaktig förskrivning kan psykofarmaka få stora konsekvenser för patienten. Adekvat klinisk erfarenhet är därmed ovärderlig.
  • Möjligheterna till rekrytering till psykiatrin minskar. Intresse för psykiatrin väcks ofta under vikariat som underläkare eller vid AT-placering. Denna möjlighet kringskärs i och med bastjänstgöringen.
  • I utredningen föreslås att möjligheten för icke-legitimerad läkare att vikariera som underläkare tas bort, vilket kan leda till ett stort bortfall av underläkare inom heldygnsvården.

Utredaren tycks inte se psykiatri som ett prioriterat verksamhetsområde för blivande specialister. Det står förvisso i utredningen att kunskaper inom psykiatri är av särskild vikt och att det krävs kompetens gällande bedömning av suicidrisk och vårdintyg. Utredarens slutsats är dock att sex månaders tjänstgöring inom akut- och primärvård uppfyller dessa mål – i annat fall ska en månad inom psykiatrisk verksamhet läggas till. Vem beslutar om att målet är uppfyllt – verksamhetschefen eller klinisk handledare? Hur säkerställer man att den som fattar beslut har god psykiatrisk kunskap och erfarenhet?

Utredningen är efterlängtad av Läkarförbundet och dess företrädare [4], utan att någon påtalat de negativa förändringarna avseende psykiatrisk kompetens. I stället inriktar man sig på vikten av extern granskning av bastjänstgöringens kvalitet.

Psykiatriska bedömningar är svåra. Mycket av den kunskap som krävs vilar på klinisk erfarenhet, till exempel bedömning av suicidrisk, psykossjukdom, substansberoendesyndrom och akuta affektiva tillstånd. Dessa tillstånd förekommer inom primär- och akutvården, men i otillräcklig omfattning för att uppfylla föreslagna mål.

Om nyexaminerade läkare får rätt att utfärda vårdintyg och full förskrivningsrätt utan att ha genomgått klinisk tjänstgöring på psykiatrisk klinik faller ett stort ansvar på universiteten. Utbildningen måste kunna säkerställa tillräcklig kunskap inom psykiatri och psykofarmakologi och den juridik som styr verksamheten.

Att ersätta AT med BT utan att säkerställa psykiatrisk kompetens hos legitimerade läkare riskerar rättssäkerheten och vården för en redan utsatt patientgrupp.

En rimlig väg för att säkerställa psykiatrisk kompetens hos Sveriges läkare vore att BT fortsatt innehåller tre månaders obligatorisk tjänstgöring i psykiatri. Annars bör lagstiftaren utreda om rätten att utfärda vårdintyg ska kvarstå för legitimerad läkare. Att ersätta AT med BT utan att säkerställa psykiatrisk kompetens hos legitimerade läkare riskerar rättssäkerheten och vården för en redan utsatt patientgrupp.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.