Den 22 februari var sista dagen för remissinstanserna att tycka till om Socialdepartementets förslag om att ersätta dagens AT-system med en bastjänstgöring, BT, som en klinisk introduktion till specialisttjänstgöringen. De inkomna svaren kan i stort sammanfattas med att förslaget får grönt ljus. Samtidigt finns det många invändningar och idéer.
Sveriges Kommuner och landsting, SKL, tycker till exempel att det är för tidigt att införa BT för utlandsutbildade läkare redan 2020, eftersom det riskerar att försämra deras möjligheter till anställning och specialisering.
BT bör vara en fristående första del av läkarnas specialisering och anställningen tidsbegränsad, enligt SKL. I den frågan får de stark uppbackning från läkarfackligt håll.
– Vi tycker det är viktigt att basttjänstgöringen är en första fristående del. Särskilt för att det ska bli tillräckligt antal BT-platser, säger Jonas Ålebring, ordförande för Sveriges yngre läkares förening (Sylf).
Sofia Rydgren Stale, ordförande i Läkarförbundets utbildnings- och forskningsdelegation, ser en risk att det uppstår en begreppsförvirring kring specialisering och specialiseringstjänstgöring, ST.
– Det blir lätt förvirrat. Vi önskar därför att det blir tydligare att BT är en fristående del av specialiseringen och inte en del av ST.
Läkarförbundet ger förslaget om BT tummen upp, men framhåller vikten av en extern kvalitetsgranskning.
– Man kvalitetsgranskar både grundutbildningen och specialiseringstjänstgöringen. Det skulle vara konstigt att man då inte även granskar den första tjänst, bastjänstgöringen, som man tillträder, säger Sofia Rydgren Stale.
Hon fortsätter:
– Det är viktigt för att kunna identifiera och åtgärda eventuella utbildningsbrister.
När Läkarförbundet har samlat in synpunkter på förslaget från delföreningarna har många uttryckt en oro över dimensioneringen av BT. Man är rädd för att hamna i samma situation som med AT-systemet.
– AT utgör en betydande flaskhals i kompetensförsörjningen av läkare och det finns en oro att problemet ska kvarstå. Det är viktigt att man har en ordentlig samordningsarena och att staten tar ett ansvar för att det finns ett flöde genom hela utbildningskedjan, säger Sofia Rydgren Stale.
Även Sylf och Sveriges läkarförbund student påpekar detta.
– Det är otroligt viktigt. Vi har historiskt långa väntetider för AT-tjänster. Man måste vara tydlig i förslaget med att landstingen måste erbjuda ett tillräckligt antal bastjänstgöringsplatser, säger Jonas Ålebring.
Sofia Rydgren Stale tycker också att det är viktigt att man gör en bedömning av hur länge landstingen ska tillhandahålla AT-platser, så att inte någon riskerar att hamna i kläm mellan de två systemen.
Läkarförbundet tycker att det är bra att Socialstyrelsen enligt förslaget ska ges i uppdrag att ta fram en handbok för föreskrifterna för läkarnas bastjänstgöring, liksom en handbok för de specialitetsövergripande delmålen i bestämmelserna om läkares specialiseringstjänstgöring. Men myndigheten själv håller inte med. Socialstyrelsen anser att det är bättre att vårdgivarna gör detta, eftersom de kommer att ansvara för genomförandet av utbildningen och utvecklingen av utbildningens kvalitet. Även SKL avstyrker förslaget.
Sylf lyfter frågan om arbetsgivarens ansvar för att säkra att läkarna har rätt förutsättningar för progression.
– Det är bra att det står mycket om progressionen mellan utvecklingsstegen. Det som behöver bli tydligare är arbetsgivarens ansvar att erbjuda rätt förutsättningar för att få till progressionen. Om inte bastjänstgöringen fylls med bra innehåll – då finns det ingen mening med BT, säger Jonas Ålebring som även anser att examinationen bör vara tydligt reglerad.
– Det är oerhört viktigt att den är reglerad och förutsägbar. Man ska veta hur den går till och vad som förväntas.
Att AT-tentan föreslås tas bort är jättebra, anser Sylf.
– Det är mycket bättre med kontinuerlig utvärdering än en »stupstockstenta« i slutet, säger Jonas Ålebring.
Att det nya systemet kommer att innebära en utmaning vad gäller handledning påpekar ett flertal remissinstanser.
– Införandet av BT kommer att ställa stora och ökade krav på antalet handledare, som får nya bedömningsuppgifter av BT-läkarna samt att kompetensmålen måste utredas och fastställas nationellt, innan den första gruppen BT-läkare startar, säger Torbjörn Ledin, ordförande i Svenska läkaresällskapets utbildningsdelegation, i ett pressmeddelande.
Sylf vill ha schemalagd handledning för BT-läkare. Något flera läkarfackliga föreningar också skriver under på.
Svensk förening för allmänmedicin, Sfam, tycker att utbildningen av och kompetensen hos handledare, huvudhandledare och externa värderare bör definieras nationellt och att någon form av certifieringssystem bör utarbetas.
– När det gäller handledning har vi stora utmaningar framför oss. Vi måste få till resurser, både ekonomiska och i form av tid, för att hitta tillräckligt många handledare, säger Sfams ordförande Hanna Åsberg.
En annan invändning från Sfam och Distriktsläkarföreningen är att den förslagna BT-tiden i primärvården, tre till fyra månader, är för kort. Föreningarna tycker att det bör vara fem till sex månader. Ett argument för det är att de anser att de flesta lärandemål som föreslås är möjliga att uppnå inom primärvården. De påminner även om de stora strukturella förändringarna i vården som är på gång, då primärvården ska bli den självklara basen.
– Det är svårt att förstå primärvård och man hinner heller inte se alla vanliga sjukdomstillstånd och få möjlighet att följa upp och se förlopp på tre månader, säger Hanna Åsberg, som tillägger att det även blir svårt för en huvudhandledare att bedöma kompetensutvecklingen på så kort tid.
Sfam tycker att det är bra om akutsjukvårdsplaceringen görs sist eftersom tempot på akutmottagningarna är högre. Föreningen anser även att en obligatorisk psykiatriplacering är nödvändig.
Svensk förening för akutsjukvård, Swesem, reagerar i sin tur mot hur akutmottagningar beskrivs i förslaget, där det står: »den icke-specialiserade delen av närsjukvården såsom akutmottagningar«.
Föreningen betonar att det är viktigt att komma bort från dagens upplägg, då avsaknaden av specialister gör att AT-läkare får det primära ansvaret för att handlägga patienter på akutmottagningarna.
»Det nya förslaget på legitimation efter examen kommer innebära att BT-läkare är ansvariga för sina medicinska bedömningar men vi kan inte nog betona vikten av direkt handledning i arbetet på en akutmottagning«, skriver föreningen, som vill att BT inom akutsjukvård ska göras på akutmottagningar där kliniskt verksamma akutläkarspecialister arbetar och att BT-läkarna ska handledas av en ST-läkare eller specialist i akutsjukvård som har öronmärkt tid för handledning.
Läs också:
Flera remissinstanser kräver: Gör BT till en tidsbegränsad anställning
Debatt: Psykiatrin offras när AT ersätts med BT
Förslaget i korthet
Departementspromemorian om läkares bastjänstgöring bygger i huvudsak på resultat från det uppdrag som gavs till professor Jens Schollin i juli 2016, och rapporterades i maj 2017. Arbetet har därefter färdigställts inom regeringskansliet.
Bastjänstgöring, BT, föreslås bli en ny gemensam klinisk introduktion till specialiseringstjänstgöringen (ST) och ska utformas som en fristående första del av ST. Förslaget är tänkt att gälla ihop med en förnyad läkarutbildning och ska gälla för såväl svenskt utbildade läkare, som läkare med utbildningar från andra länder som specialiserar sig i Sverige.
Socialdepartementet föreslår att Socialstyrelsen tar fram tio lärandemål för BT. När det gäller var BT ska vara förlagd finns bara två krav, skriver Socialdepartementet: tre till fyra månader inom primärvård och lika lång tid inom akutsjukvård. Kunskaper i psykiatri tas i särskilt beaktande och ska rymmas i BT. Högst fyra tjänstgöringsställen tillåts.
Den exakta längden på BT är inte reglerad, utan tiden ska utgå från vad som för den enskilde krävs för att nå lärandemålen. Som en norm bedöms den ta ett år. Den minsta tillåtna samlade längden för ST föreslås höjas från fem år till fem år och sex månader.
Nästa steg för Socialdepartementet är att gå igenom de inkomna synpunkterna. Ett slutgiltigt förslag om BT väntas komma i juni.
Den förändrade läkarutbildningen föreslås starta höstterminen 2020. Regelverket för BT är tänkt att träda i kraft den 1 juli 2020. Den första BT-kullen med svenskutbildade läkare kan starta tidigast 2026. Däremot ska utlandsutbildade läkare med svensk legitimation kunna göra BT tidigare.
