Nya uppdaterade europeiska och nordamerikanska rekommendationer för handläggning av Helicobacter pylori-infektioner hos barn i Europa och Nordamerika har nyligen publicerats [1]. Riktlinjerna har tagits fram av en arbetsgrupp från de båda kontinenternas barngastroenterologiska sällskap, ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) och NASPGHAN (North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition), och en av artikelförfattarna (TC) har ingått som svensk representant. 

Riktlinjerna innefattar en systematisk uppdatering av litteraturen som publicerats under åren 2009–2014. Den så kallade GRADE-skattningen [2] användes för att bedöma kvalitet på evidens. Utifrån detta formulerade gruppen 16 rekommendationer genom en Delfiprocess, där varje rekommendation bedömdes enligt GRADE såsom antingen »stark – vi rekommenderar« eller »svag – vi föreslår«. Grad av evidens bedömdes som låg, måttlig eller stark, varefter minst 75 procent av deltagarna vid ett fysiskt beslutsmöte måste rösta ja för att godkänna rekommendationen.

Varje rekommendation innehåller dessutom en så kallad praktisk poäng, hur man bör göra och en kommentar.

Riktlinjer för utredning och behandling av dyspepsi, magsår och H pylori-infektion hos vuxna har nyligen presenterats i Läkartidningen [3]. Dessa riktlinjer avviker i flera avseenden från rekommendationer som gäller för barn med H pylori-infektion. Hos barn, i motsats till hos vuxna, förekommer i princip inte cancer i magsäcken, varför man inte behöver oroa sig för den aspekten vid infektion.

Däremot är funktionella buksmärtor vanliga hos barn, och många onödiga H pylori-test utförs vid denna frågeställning. Det saknas studier som visar på samband mellan funktionella buksmärtor och H pylori-infektion, och den enda randomiserade barnstudien som publicerats är en mindre finsk studie omfattande tio barn i vardera behandlingsgruppen, som inte visade på mer symtomlindring av eradikeringsbehandling än placebo [4]. Därför är det viktigt att minska onödigt testande av H pylori-förekomst.

Åtskilliga behandlingsstudier av H pylori-infektion hos barn har därtill, trots trippelbehandling, visat på en så låg eradikeringfrekvens som mindre än 70 procent [5]. Dessa resultat är sämre än hos vuxna och anses bero på dålig behandlingsföljsamhet tillsammans med primär och sekundär resistens mot vald behandlingsregim [6]. Barn har ofta behandlats med fler antibiotikakurer än vuxna [7], vilket kan öka förekomsten av resistens.

För att en behandling ska anses vara effektiv bör en eradikeringsfrekvens per protokoll på mer än 90 procent uppnås [8]. För att uppnå en ökad eradikering bör antibiotika väljas utifrån resistensmönstret vid odling och barn och vårdnadshavare i större utsträckning involveras i behandlingen för bättre behandlingsföljsamhet.

Jämfört med tidigare barnriktlinjer från 2011 [9] understryks nu att icke-invasiv diagnostik av H pylori hos barn i princip inte bör ske och att eradikeringsbehandling av H pylori-infektion utan påvisat sår i matstrupe, magsäck eller tolvfingertarm bör ske restriktivt. Vidare understryks att vårdnadshavare och barnen själva bör vara tydligt delaktiga i behandlingsbesluten, att behandlingstiden är längre (i regel 14 dagar) och att en högre antibiotikados ska ges. Slutligen är behandlingsschemana tydligare än tidigare, där även förslag på så kallad räddningsbehandling presenteras (Tabell 1–3).

Rekommendationen från 2011 [8] att primärutreda barn till föräldrar med ventrikelcancer har däremot tagits bort. Dessa fall är extremt sällsynta, det finns ingen vetenskaplig dokumentation på området och barngastroenterologer/barnläkare informeras i princip aldrig av vuxenläkare om dylika fall.

I Fakta 1 presenteras de 16 rekommendationerna i all korthet, fördelade enligt följande: Vem ska testas? Vilka diagnostiska test bör användas? Hur ska behandling och uppföljning se ut? Tabell 1 visar förstahandsbehandling vid olika typer av antimikrobiell resistens, i Tabell 2 beskrivs standarddoser och i Tabell 3 ges förslag på handläggning i olika situationer då primär behandling misslyckats.

Rekommendationerna kommer nu att införlivas i SPGHN:s (Svenska föreningen för pediatrisk gastroenterologi, hepatologi och nutrition) nationella vårdprogram för Helicobacter pylori-infektion hos barn. Vi hoppas och tror att onödig diagnostik och inadekvat behandling och uppföljning därmed kan undvikas.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Thomas Casswall ingår i ESPGHAN:s Working Group of Helicobacter pylori in Children.

Fakta 1. Sammanfattande rekommendationer (enligt GRADE-systemet) avseende barn med H pylori-infektion [1].

Vem ska testas?

1. Målet med den kliniska undersökningen av barn med gastrointestinala symtom är att påvisa underliggande orsaker till symtomen snarare än enbart påvisa förekomst av H pylori.
Uttalandet beskriver en konsensusuppfattning avseende behandlingsfilosofin för barn snarare än bevis, varför ingen rekommendation enligt GRADE angivits

2a. Vid endoskopi tas kompletterande biopsier för riktad H pylori-diagnostik endast om behandling bedöms bli aktuell om infektion bekräftas.
Det finns inga studier som berör denna punkt varför ingen GRADE-rekommendation kunnat anges

2b. Vid endoskopiskt en passant-fynd av H pylori-infektion med gastrit (till exempel i samband med utredning av IBD eller celiaki) kan behandling övervägas efter noggrant samråd med patient och vårdnadshavare om behandlingens risker och fördelar.
Svag rekommendation och låg grad av evidens

2c. Strategin »testa och behandla« (test and treat) för H pylori-infektion hos barn (det vill säga att behandla på enbart positiva fynd) bör inte användas.
Stark rekommendation och låg grad av evidens (indirekt)

3. H pylori-diagnostik bör utföras hos barn med ventrikel- eller duodenalsår. Om H pylori-infektion påvisas bör eradikeringsbehandling erbjudas och H pylori-eradikering bekräftas efter avslutad behandling.
Stark rekommendation och hög grad av evidens

4. H pylori-diagnostik bör inte ingå vid utredning av barn med funktionella buksmärtor.
Stark rekommendation och hög grad av evidens

5a. H pylori-diagnostik bör inte ingå vid initial utredning av järnbristanemi hos barn.
Stark rekommendation och måttlig grad av evidens

5b. Vid endoskopisk utredning av barn med refraktär järnbristanemi, där andra orsaker uteslutits, kan H pylori-diagnostik övervägas.
Svag rekommendation och låg grad av evidens

6. H pylori-diagnostik kan övervägas vid utredning av kronisk immunmedierad trombocytopen purpura (ITP). 
Svag rekommendation och låg grad av evidens

7. H pylori-diagnostik bör inte ingå vid utredning av kortvuxenhet.
Stark rekommendation och måttlig grad av evidens

8. H pylori-diagnostik bör ske tidigast 2 veckor efter avslutad behandling med protonpumpshämmare och 4 veckor efter avslutad antibiotikabehandling.
Stark rekommendation och låg grad av evidens

Vilka test bör användas?

9a. H pylori-diagnos bör vila på antingen a) en positiv H pylori-odling eller b) positiv histopatologi (enligt den uppdaterade Sydneyklassifikationen, det vill säga H pylori-positiv gastrit) [10] kombinerad med ytterligare ett annat biopsibaserat test (till exempel snabbureastest, PCR eller fluorescent in situ-hybridisering, FISH).
Stark rekommendation och hög grad av evidens

9b. För H pylori-diagnos vid övre endoskopi behövs minst sex biopsier från magsäcksslemhinnan (två biopsier från antrum pylori och två från corpus ventriculi för PAD, en biopsi för H pylori-odling från antrum och korpus och åtminstone en biopsi från antrum för kompletterande diagnostik enligt 9a). 
Stark rekommendation och låg grad av evidens

10. Antikroppsbaserad H pylori-diagnostik (IgG, IgA) i serum, helblod, urin och saliv bör inte användas i klinisk rutinverksamhet.
Stark rekommendation och hög grad av evidens

Hur behandla och följa upp?

11. Resistensbestämning för aktuell H pylori-stam bör efterfrågas och behandlingen bör skräddarsys utifrån denna. 
Stark rekommendation och låg grad av evidens

12. Val av förstahandsbehandling bör utvärderas vid regionala och/eller nationella centrum.
Stark rekommendation och låg grad av evidens

13. Behandlande läkare bör nogsamt informera patienten/familjen om betydelsen av behandlingsföljsamhet för framgångsrik eradikering av H pylori. 
Stark rekommendation och måttlig grad av evidens

14. Rekommenderad förstahandsbehandling presenteras i Tabell 1.
Stark rekommendation och måttlig till låg grad av evidens för föreslagna behandlingsregimer; låg för duration

15a+b. Behandlingsresultatet bör utvärderas tidigast 4 veckor efter avslutad H pylori-eradikering (stark rekommendation och måttlig grad av evidens) med antingen a) ureautandningstest (13C-UBT) eller b) tvåstegs monoklonalt fecesantigentest (HpSA).
Stark rekommendation och hög grad av evidens

16. Räddningsbehandling (rescue therapy) vid behandlingssvikt bör individualiseras och hänsyn tas till antibiotikakänslighet, barnets ålder och tillgängliga antibiotikaalternativ.
Stark rekommendation och låg grad av evidens 

Kommentarer till några punkter

2b. Risken att vara kroniskt infekterad och för möjlig uppkomst av sår i magsäck eller tolvfingertarm och på sikt ventrikelcancer bör i samråd med patient och vårdnadshavare ställas mot riskerna med behandlingen, som behandlingssvikt med resistensutveckling, biverkningar, till exempel diarré och kramper, och negativ effekt på tarmfloran. Risken för H pylori-associerad ventrikelcancer eller MALT (mucosa-associated lymphoid tissue)-lymfom under barndomen är extremt låg i Europa och Nordamerika.

2c och 4. Många barn testas och behandlas i onödan på lösa, ofta direkt felaktiga grunder och utan föregående endoskopi. Risken är stor för ineffektiv behandling med resistensutveckling som följd och för att de egentliga orsakerna till barnets besvär förbises. Inga data finns som påvisar samband mellan H pylori-infektion hos barn och symtom vid avsaknad av magsår. Barn med långvariga buksmärtor och avsaknad av alarmsymtom har sannolikt funktionella buksmärtor och bör inte testas.

6. Flera mindre studier på barn inklusive en nyligen publicerad randomiserad kontrollerad studie [5] påvisade en korrelation mellan H pylori-eradikering och ökade trombocyttal vid ITP. Emellertid behövs ytterligare väldesignade interventionsstudier som stöd för att denna rekommendation ska förstärkas.

12. Det aktuella resistensmönstret i Sverige för vuxna patienter med H pylori-infektion är känt [11], medan kunskapsläget avseende resistensmönster hos barn är betydligt sämre. Europeiska undersökningar visar på hög primär resistens [6], bland annat beroende på hög antibiotikaanvändning under barndomen. Vi uppmanar därför respektive mikrobiologiskt regioncentrum i Sverige att ta fram och tillgängliggöra resistensdata. Flertalet barn med H pylori-infektion är antingen själva inflyttade till Sverige eller har föräldrar som flyttat till Sverige från högendemiska områden såsom Afrika och Mellanöstern [12], Asien och Sydamerika. Resistensmönstret torde därför kunna variera högst betydligt.

15. Pålitligheten hos HpSA är jämförbar med 13C-UBT (hög känslighet och specificitet hos barn) och utförandet är oberoende av åldern.
13C-UBT och HpSA bör inte användas i rutinverksamhet utan framför allt vid uppföljning av eradikeringsbehandling. Se även rekommendationerna 1, 2c och 4.