Rapporten är unik. Medan tidigare studier om antibiotikaförskrivning främst har fokuserat på förskrivaren eller patienten, har man nu valt ett betydligt bredare anslag.
– Här har man tittat på hela organisationen. Det är det som gör den så intressant, säger Mats Hedlin, utredare på Folkhälsomyndigheten.
2013 fick myndigheten i uppdrag av regeringen att utreda vilka faktorer som påverkar allmänläkares beteende vid förskrivning av antibiotika. Bakgrunden är att antibiotikaförskrivningen – som visserligen är låg i Sverige i ett internationellt perspektiv – ändå skiljer sig mycket åt mellan olika delar av landet.
Den beteendevetenskapliga studien har gjorts av en forskargrupp med anknytning till Lunds och Uppsala universitet, Mittuniversitetet samt till FoU-enheter inom landsting. De har granskat handläggningen av patienter som söker för luftvägsinfektioner på fyra offentligt drivna vårdcentraler i södra och mellersta Sverige. Två av dem har lägre antibiotikaförskrivning än riksgenomsnittet och två ligger högre än snittet. Sedan studien kom har forskarna granskat ytterligare ett par vårdcentraler på samma vis. Resultaten därifrån stärker de tidigare slutsatserna.
Enligt Mats Hedlin är resultaten från studien, som nyligen redovisats för regeringskansliet, både förvånande och glädjande.
– Det bästa med studien tycker jag är att man ser att det lönar sig att satsa på kvalitet, säger han och fortsätter:
– De lågförskrivande vårdcentralerna har en helt annan organisationskultur jämfört med de andra.
Där fanns en gemensam, professionsöverskridande praxis och målsättning för hur patienterna skulle tas om hand. Personalen litade på Stramas riktlinjer och hade regelbundna medicinska diskussioner. Det fanns en tydlig struktur för triagering och sjuksköterskornas arbete ansågs vara betydelsefullt.
Läkarna på de lågförskrivande vårdcentralerna bedömde oftare luftvägsinfektionerna som lindriga jämfört med läkarna på de högförskrivande. Där bedömde läkarna dem oftare som medelsvåra och ställde mer frekvent diagnoserna tonsillit och pneumoni. En del läkare tog avstånd från riktlinjerna eller gjorde egna personliga tolkningar av dem.
Ytterligare en skillnad är fortbildningen. På de lågförskrivande vårdcentralerna var det en självklarhet. Men på den vårdcentral som förskrev mest hade man ingen fortbildning alls.
Ett tydligt ledarskap spelar också en avgörande roll.
– Det behöver inte vara en vårdcentralchef – det är kanske inte heller tillräckligt – utan det behöver finnas lokala »opinionsbildare«, säger Mats Hedlin.
En sådan kan till exempel vara en medicinsk rådgivare eller en Stramaläkare som håller frågan levande. På de lågförskrivande vårdcentralerna fanns det sådana informella ledare, medan det saknades på de andra.
Överläkare Anders Ternhag, sakkunnig i antibiotikafrågor på Folkhälsomyndigheten, håller med om att ledarskapet är viktigt.
– Om man tar en fråga på allvar och satsar – exempelvis genom att återföra förskrivningsdata på arbetsplatsträffar, diskuterar handläggningen och sätter av tid för utbildning – så kommer det att bli en arbetsplats med bra kvalitet. Men det sker inte automatiskt. Det behöver komma uppifrån.
Han har tillsammans med en forskargrupp på Karolinska institutet gjort en registerstudie för att undersöka om befolkningens sammansättning kan förklara skillnaderna i antibiotikaförskrivningen. Ålder, kön, samsjuklighet, tillgänglighet till vård, utbildning, inkomst samt vilket land man är född i, har valts ut som variabler. Samtliga personer som fått antibiotika utskrivet på receptet under ett års tid jämfördes med ett stickprov från befolkningen.
Resultatet visade skillnader mellan grupperna. Barn konsumerar mer antibiotika än vuxna, kvinnor mer än män och inrikes födda mer än utrikesfödda. Och har man andra sjukdomar, får man oftare antibiotika utskrivet. Tillgängligheten spelar också in. Är det lätt att få tid hos doktorn, är det troligare att man får antibiotika. Men även om man tar hänsyn till dessa faktorer fanns skillnaderna mellan länens antibiotikaförskrivning kvar.
Så vad kan man då göra för att utjämna skillnaderna?
Folkhälsomyndigheten ger flera förslag i sin rapport till regeringen. Bland annat anser man att landstingen bör ta ett större ansvar.
– Som det är nu kan två vårdcentraler ligga bredvid varandra men ändå vara helt väsensskilda i det här avseendet. Trots en ganska ordentlig överbyggnad i landstingen, så ligger ansvaret för följsamheten till riktlinjerna på vårdcentralerna, säger Mats Hedlin och fortsätter:
– Landstingen borde även se till att starta kvalitetsutvecklingsprojekt på vårdcentralerna i bred skala.
