Myndigheten skriver på sin hemsida att en av tio som besöker vården får en vårdskada som kunde ha undvikits. Riksrevisionen konstaterar sedan att det finns brister i landstingens lärande och förebyggande arbete. Spridningen av goda exempel fungerar inte och åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten följs inte upp.
Bristen på fortbildning av personal uppmärksammas också: »Vårdpersonalens kompetens och möjligheter till fortbildning är också avgörande för en hög patientsäkerhet. Det finns idag inga krav på fortbildningens innehåll och omfattning. Granskningen visar att fortbildningen ofta nedprioriteras på grund av tidsbrist.«
Vidare kritiseras Inspektionen för vård och omsorg, IVO: »Det finns flera brister i tillsynen vid Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Få egeninitierade tillsynsinsatser görs och handläggarna saknar effektiva arbetsverktyg för en verkningsfull tillsyn.«
Riksrevisionen vill nu att regeringen styr IVO och Socialstyrelsen så att dessa ser till att patientsäkerhetsarbetet utvecklas hos vårdgivarna. Detta anses kunna ske genom bättre tillsyn och stöd.
