Även Hamsten höll tyst om att operationerna inte fungerade

Läkartidningen träffar Anders Hamsten på lärosätets högkvarter Aula Medica i Solna. Det är fredag och sista arbetsdagen i en vecka som hans pressekreterare beskriver som »absurd«. Hela veckan har ägnats åt efterdyningarna till Macchiarini-affären. Han har bland annat beslutat att klippa banden helt med Macchiarini och konsistoriet har beslutat om en fullständig genomlysning av ärendet, inklusive Anders Hamstens egen roll.

– I det läge vi befinner oss nu kan jag inte se annat än att det var ett misstag att rekrytera Macchiarini, men hur det kunde ske hoppas jag att utredningen kommer att visa på ett tydligt sätt, säger Anders Hamsten.

Så här långt i den här affären, är det något du är självkritisk till vad gäller din egen roll?

– Som rektor är jag ansvarig för allt som sker på Karolinska institutet och vad jag tänker på är det stöd vi ger till inkommande internationella högt profilerade forskare från andra system som inte känner regelverket och inte kan språket. Vi måste utrusta dem med en »personlig assistent« som guidar dem under en etableringsfas. Det är något som behövs, det illustrerar ju affären.

På vilket sätt då?

– Det har ju diskuterats mycket om KI:s ansvar för att det har opererats fyra patienter i en klinisk studie i Krasnodar. Vad jag tror att vi måste göra övertydligt för alla, till exempel i samband med att man rapporterar bisysslor, är att det man gör utanför landets gränser, vare sig man gör det inom anställningen på KI eller utanför, måste följa det regelverk som gäller här. Och är det en klinisk studie måste den kunna genomgå etikprövning här och rimligen godkännas och göras här.

Att döma av den stora mängd reaktioner vi fått på Läkartidningen verkar det finnas en stor upprördhet, inte minst bland läkare, kring det som har hänt. Förstår du den upprördheten?

– Ja, jag förstår den upprördheten som den läkare jag själv är. Alltså, när jag precis som alla andra ser de här interiörerna från Krasnodar, patienten Julia till exempel, med reservation för att vi kanske inte får se hela bilden, då kan man ju bara bli upprörd, självklart, och känna med patienten och hennes anhöriga. Det är uppenbart att det, som det presenteras, är en helt annan patientkategori än de tre som opererades inom universitetssjukhusets ramar här.

Jag uppfattar det som att upprördheten inte bara handlar om det som hände där, utan även det som hände i Sverige. Att man över huvud taget inte skulle ha släppt fram Macchiarini på den lösa vetenskapliga grund som man hade. Hur ser du på det?

– Givet att detta egentligen är något som sjukhuset ska svara på, så måste man ställa sig frågan: »Var den här tekniken för omogen, även på mycket svårt sjuka patienter, i det läge då den applicerades 2011 och 2012?« Jag hoppas att detta kommer att ingå i den externa genomlysning som görs där.

Vad tänker du själv?

– Återigen, det är inte riktigt universitetets roll här. Men jag håller ju helt med, skulle vi tänka i termer av en kontrollerad klinisk studie, som fanns i tangentens riktning, så bedömer jag det som helt omöjligt i det läget, för att det saknades stordjursstudier till exempel. Vårt regelverk är ju kristallklart för kliniska studier; man får inte äventyra patienters liv och hälsa och nyttoaspekten ska alltid överväga risken.

Din linje har hela tiden varit att beslutet att operera inte involverade KI. Men när Macchiarini rekryterades 2010 skrev rekryteringsutskottet: »Vi räknar med att ha en fungerade regenerativ luftvägstransplantationsverksamhet igång senast tre månader efter att Paolo Macchiarini knutits till ÖNH-kliniken vid KS.« Det var ett argument för att anställa honom på KI. Så det är ju inte något som skett bortom er horisont, utan det här var planen.

– Som du vet var jag inte en del av anställningsprocessen [Anders Hamsten tillträdde först 2013, reds. anm]. Men vad man talade om där måste ju ha varit kontrollerade kliniska studier och det kan vi väl säga nu, när vi tittar i backspegeln, att det var helt orealistiskt.

Enligt uppgifter jag har var det ett väldigt starkt tryck från KI att man skulle göra de här operationerna och att sjukhuset faktiskt försökte hålla emot.

– Jag har också hört den berättelsen. Nu har till min glädje konsistoriet tagit ett beslut att initiera en utredning av hela Macchiarini-ärendet »från ax till limpa«: Hur togs de första kontakterna? Hur såg rekryteringsprocessen ut? Hur var dialogen mellan KI och universitetssjukhuset? Så jag räknar med att allt detta ska komma fram i ljuset.

Du sa i Aktuellt den 1 februari att Macchiarini anställdes för preklinisk forskning och att KI inte hade något med hans anställning på sjukhuset att göra. Står du fast vid det?

– Jag kan erkänna att det är oklart när vi tittar på den dokumentation som fanns. Men han anställdes för att driva biomaterialforskning. Men, som du ser i de här dokumenten från förslagsställarna, på sikt även klinisk behandlingsforskning, absolut.

Det var ju en kombinerad anställning från början. Det finns ett avtal från 2010 där båda skriver under, dåvarande rektorn för KI och dåvarande sjukhuschefen för Karolinska universitetssjukhuset.

– Det har jag faktiskt inte sett. Det är intressant att det var på det viset. Då har vi en förenad anställning, men omständigheterna kring hur den kom fram det kan jag inte kommentera. Men jag utgår ifrån att det kommer att vara en del av utredningen som den externa gruppen genomför.

För det bör väl ha varit tanken när man ger en person båda tjänsterna att han ska ta det här till kliniken?

– Absolut, den förväntan fanns. Men återigen, allt sådant måste uppfylla kraven för kliniska behandlingsstudier och där kan vi, trots att det varit lite oklarheter i en del konstateranden från Macchiarini, inte se att lämpliga stordjursförsök har gjorts. Och där håller jag helt med till exempel Bosse Risberg i hans kommentarer. [Bo Risberg har i en debattartikel i LT riktat stark kritik mot att metoden tilläts användas på människa, reds. anm]

Den senaste tidens rapportering kring Paolo Macchiarinis luftstrupsoperationer i Sverige och utomlands har lett till att ljuset åter riktats mot den utredning som i augusti 2015 friade honom från forskningsfusk. En oberoende sakkunnig, professor emeritus Bengt Gerdin, hittade oegentligheter i samtliga granskade artiklar och ansåg att Macchiarini gjort sig skyldig till oredlighet. Men Anders Hamstens och KI:s bedömning var att bristerna inte var tillräckligt allvarliga för att klassas som forskningsfusk. I SVT:s Gomorron Sverige den 28 januari uppgav dock Anders Hamsten att han var öppen för att öppna oredlighetsutredningen igen efter det som framkommit i SVT:s dokumentär »Experimenten«.

På senare tid har det framkommit en hel del som tyder på att Macchiarini har en tendens att, om vi ska kalla det så, tänja på sanningen. Menar du fortfarande att den bild som framkommer i de vetenskapliga artiklarna är korrekt?

– Du har läst vårt beslut och vet hur vi har resonerat och vi framför ju kritik. Så i relation till Bengt Gerdins uttalande är det få principiella skillnader, utan det är i de flesta fall en gradskillnad i hur vi ser på det hela. Utifrån de uppgifter som fanns vid den tidpunkt när vi fattade beslutet i oredlighetsfrågan så upplever vi att vi fattat ett balanserat beslut. Sedan vet du att vi undersöker om det finns relevant underlag som vi inte har haft tillgång till eller om det finns viktigt underlag som vi tagit för lätt på eller missbedömt. Så det är något vi arbetar med nu.

Kan du förstå att det är svårt att förstå slutsatsen att det inte skett något forskningsfusk när man ser hur dåligt det har gått för patienterna samtidigt som Macchiarini i artikel efter artikel skriver att det har gått väsentligen bra?

– Det är viktigt att komma ihåg att bedömningen av artiklarna måste göras i relation till patientens tillstånd i det läge när artiklarna skickades in, och inte när vi har resultatet efter två år till exempel. Men jag förstår att det väcker frågor, både bland profession och lekmän. Men vår uppgift som en statlig myndighet är att pröva den här frågan utifrån det underlag vi har när artiklarna publicerades och se hur arbetena avspeglar den dokumentation som finns.

Bengt Gerdin la ned 250 timmar, 1,5 månaders arbete, på att påstående för påstående granska artiklarna och jämföra med journalerna. Och sedan kommer ett beslut från dig som inte säger mycket mer än att »vi har fått mer information och bilden har förändrats«. Kan du se att det kan finnas ett trovärdighetsproblem med ett sådant förfarande?

– Den här processen kommer att inkluderas i den externa utredningen. Men efter att Bengt Gerdin lämnade in sitt yttrande var det vår skyldighet att låta de författare som fanns i de kritiserade arbetena att yttra sig. Det gjorde de, och sedan bedömde vi att vi kunde färdigbereda ärendet och fatta beslut.

Men det blir väldigt svårt att förstå hur ni har resonerat. Jag kan ta ett exempel. Paolo Macchiarini säger i en artikel att den första patienten efter åtta månader har en fungerade slemhinna och utvecklade blodkärl. Gerdin konstaterar att den enda undersökning som finns från den här tidpunkten är en som gjordes i Sverige och som talar om stentning, om granulation, om en misstänkt fistel och om att det inte finns nämnvärt epitelmaterial. Macchiarinis svar är då att informationen kommer från uppföljningar på Island innan patienten kom till Sverige och hänvisar till läkarna på Island. Men ingenstans i det material de lämnat in hittar jag sådan information. Det väcker frågan om du över huvud taget gjort en detaljgranskning av Macchiarinis svar, eller bara tagit honom på orden.

– Vi har detaljgranskat dem och vårt resonemang finns i utredningen och jag tänker inte kommentera mer än att vi står fast vid de resonemang som finns i utredningen.

För det väcker frågan om man kan undkomma anklagelser om forskningsfusk genom att hävda till icke-dokumenterade undersökningar.

– Att inte dokumentera är ju oaktsamhet i alla fall.

Macchiarini hänvisar till de isländska läkarna: »Det här ska de isländska läkarna leverera«. Och det gör de inte.

– Det är svårt för mig att diskutera de här detaljerna nu så här långt efteråt, men vår bedömning kvarstår och vad vi tittar på, det är om det finns ytterligare material vi har missat eller om vi har feltolkat eller felbedömt. Och så får den externa utredningen ge mera material.

Men det är svårt se hur ni kommit till beslutet eftersom ni inte gör som Bengt Gerdin, går igenom påstående för påstående.

– Det tycker inte vi. Vi tycker att vårt resonemang i beslutet är tydligt och logiskt.*)

Den externe utredaren Bengt Gerdin har i ett brev till Anders Hamsten riktat stark kritik mot att han inte fick tillgång till allt originalmaterial. När Macchiarini skulle kommentera utredningen kom han med nya uppgifter som, enligt rektors beslut, blev avgörande för att Macchiarini kunde frias.

Kan ni förstå att Bengt Gerdin undrar vad som är meningen med oberoende granskning om man kan komma med mer material sen?

– Det är naturligtvis olyckligt att Bengt Gerdin inte hade tillgång till allt material, det håller jag helt med om. Det speglar de särskilda utmaningarna i ett arbete som bedrivs inom sjukvården. Lancet-arbetet är en fallrapport som baserar sig på dokumentation och material som fanns inom universitetssjukvården. Det var inte resultatet av en noggrant planerad klinisk studie.

Bengt Gerdin begärde uttryckligen i ett mejl till institutionen att få allt material. Han fick inte det. Hur ser du på det?

– Det kan inte jag kommentera.

Har man inte som institution ansvar att ha koll på den information som visar vad en artikel bygger på?

– Det håller jag med om. Det är en del av detta. Arbetet har inte skett med den kvalitet som Karolinska institutet förutsätter. Regelverket säger tydligt att den institution där arbetet utgår, där vi har den ansvarige forskningsledaren, bör ha allt material tillgängligt.

I en artikel i juni 2015 kunde Läkartidningen visa att läkare på Karolinska universitetssjukhuset redan i oktober 2013 insåg att Paolo Macchiarinis luftstrupsoperationer inte fungerade (se ruta). Efter att Macchiarini fått redovisa hur det gått för patienterna i Sverige och utomlands stoppade Ulf Lockowandt, verksamhetschef vid toraxkliniken, fortsatta operationer på kliniken. I ett mejl till Macchiarini förklarade han att det var oetiskt att utföra fler operationer. 

Ulf Lockowandt uppgav då till Läkartidningen att den ende som informerades om beslutet utöver Macchiarini var berörd sektionschef på kliniken. Men av den epost som gått mellan Ulf Lockowandt och Anders Hamsten under den här perioden framgår att Ulf Lockowandt den 2 oktober 2013 skickade ett mejl till Anders Hamsten med begäran om ett informellt möte. Ämnet var »känsligt« och gällde Macchiarini. De båda kom överens om att träffas på Anders Hamstens tjänsterum morgonen den 11 oktober.

Anders Hamsten minns inte i dag exakt vad som sades men bekräftar att mötet handlade om Macchiarinis operationer. Efter det kallades han och KI:s dekanus för forskning till ett möte på sjukhuset, berättar han, där även en utländsk expert på ÖNH-kirurgi medverkade.

– Kontentan som jag upplevde det var att det var efter den diskussionen man fattade det slutgiltiga beslutet att inte fortsätta med verksamheten, säger Anders Hamsten, som uppger att han accepterade sjukhusets beslut.

– I det läget hade man det kliniska utfallet, det fanns i det läget ingen misstanke om att rapporteringen var förskönad. Så jag och Karolinska institutet ställde oss helt bakom att man slutade operera, det var logiskt.

Varken sjukhuset eller KI gjorde dock något för att det skulle bli känt att den metod som man två år tidigare för världen beskrivit som en succé i realiteten var ett totalt misslyckande. Tvärtom: på KI:s egen webb låg pressmeddelanden och artiklar kvar som beskrev hur framgångsrik metoden var. Först nyligen, efter SVT:s dokumentär, har kompletterande fotnoter lagts ut.

Macchiarini själv fortsatte, portad från Karolinska universitetssjukhuset, sin verksamhet utomlands. En patient till opererades i Ryssland 2014, och det hade möjligen kunna bli fler om Macchiarini inte i augusti 2014 blivit anmäld för forskningsfusk.

Med den katastrofala bild de hade på kliniken, borde inte det ha spritts?

– Det var ju en tydlig klinisk situation och kliniken gjorde ju ett aktivt ställningstagande så det hade varit rimligt att det hade kommunicerats. Det tycker jag också.

Men har inte även KI ett ansvar? Det talas ju alltid om att det är viktigt att även negativa vetenskapliga resultat måste publiceras för att ge en korrekt bild. Här hade vi ett kraftigt negativt resultat – på sjukhuset ansåg man att det var oetiskt att fortsätta utan djurförsök. Ändå kom det inte ut något från sjukhuset, och det kom inte ut något från KI.

– Jag kan naturligtvis i efterhand ställa mig frågan om vi skulle ha agerat på ett annorlunda sätt där, men den detaljerade kunskapen och ansvaret för sjukvården ligger otvetydigt hos sjukhuset, och vi har ju inte tillgång till patientdata.

Men ni fick ju information från sjukhuset.

– Menar du att vi på KI skulle ha kontaktat verksamheten i Krasnodar?

Ja, en sådan sak hade ju kunnat vara bra. En presskommuniké hade säkert också kunnat fungera, där man sagt att vi stoppar de här operationerna för metoden är inte tillräckligt utvecklad. Det hade ju kunnat bespara åtminstone en patient från att utsättas.

– Men jag har svårt att se att universitetet ensamt utan universitetssjukhuset skulle ha kunnat ta det initiativet.

Det hade kunnat tas gemensamt. Paolo Macchiarini har ändå utåt verkat med Karolinska institutets kvalitetsstämpel.

– Man kan, särskilt när man tittar bakåt i tiden på det, ha handlat på ett annat sätt, det håller jag helt med om. För mig som universitetsföreträdare är det hart när omöjligt att förstå att inte den kliniska strukturen tar ansvar, som har genomfört ingreppen, som har sett utfallen i vården långsiktigt. Jag kan inte se annat än att huvudansvaret måste läggas där. Sedan kan jag med facit i hand se att det hade varit bra om vi hade agerat också, men ansvaret för sjukvård och för konsekvensen av sjukvård måste ligga på sjukhuset här, och det måste den externa utredning som sjukhuset initierat komma med ett besked om också.

Det är en insinuant fråga, men jag måste ändå ställa den: var det viktigare att rädda KI:s rykte och Paolo Macchiarini än att rädda patienterna?

– Absolut inte. Det har framförts i media att regenerativ medicin vid Karolinska institutet är synonymt med Paolo Macchiarini. Men vi har ett 30-tal internationellt ledande forskargrupper här, och det finns inte på kartan att vi skulle aktivt försöka påverka den objektiva bilden, för det har ju en så uppenbart varumärkesskadande potential.

*) Efter intervjun har Anders Hamsten fört fram att det fanns en undersökning ett år efter operationen som enligt Hamsten visar att Macchiarini hade grund för sitt påstående. Detta var dock, kan Läkartidningen konstatera, tre månader efter att artikeln publicerats.