Kråkerøy Legesenter ligger vid stranden av Vesterelva. Från sina tjänsterum har läkarna utsikt över vattnet och, på andra stranden, centrala Fredrikstad. Christina Stangeland Fredheim delar lokalerna med tre andra allmänläkare, och de delar också på gemensamma kostnader som telefon och IT och på kostnaderna för de fyra medicinska sekreterare som sköter bland annat reception, tidbokning och provtagning.

Men patienterna är varje läkares egna. Detta är själva kärnan i den reform som genomfördes i Norge 2001. Patienten listar sig hos en bestämd läkare, och läkaren har sedan ansvar för patienten. Reformen kallades Fastlegeordningen, och på svenska kan läkarna kallas fastläkare.

Varje fastläkare är en självständig företagare med sin egen patientlista. Det är något som Christina Stangeland Fredheim uppskattar:

– Jag kan bestämma mycket över min egen vardag, mycket mer än när jag jobbade på sjukhus, säger hon.

– Jag är ju inte anställd, utan är min egen chef. Som fastläkare känner jag mig fri.

Patientlistornas längd är ett mått på hur primärvården fungerar. I Sverige driver Läkarförbundet sedan länge kravet att det ska finnas minst en fast läkare per 1 500 invånare, ett krav som även riksdagen har ställt sig bakom. Men en undersökning som Läkarförbundet gjort visar att inte ett enda landsting når upp till detta mål. Genomsnittet ligger på cirka 1 950 listade personer per läkare i primärvården.

I Norge kan en fastläkare, inom ganska vida ramar, själv styra hur många patienter hen vill ha på sin lista. Men genomsnittet för hela landet ligger på endast cirka 1 150 patienter per lista – trots att praktiskt taget alla norrmän är listade hos en fastläkare.

Christina Stangeland Fredheim har valt att ha bara 1 000 patienter på sin lista. Hon sitter i styrelsen för Allmennlegeforeningen – som motsvarar svenska Distriktsläkarföreningen, DLF – och behöver tid för sina fackliga uppdrag.

– Det är en av poängerna med fastläkarsystemet att man kan styra arbetsbelastningen, säger hon. Du kan ha ett tak på 2 000 patienter på din lista och jobba massor, eller så kan du ha 1 000 och jobba mer måttligt. Och du tjänar därefter, så det beror på vad du vill prioritera.

Ersättningen består av flera olika delar; ett fast belopp per person på listan och rörliga ersättningar för bland annat antal besök.

Christina Stangeland Fredheims kollega Wai Man Chan lägger mer tid på jobbet och har 1 700 patienter på sin lista. Han uppskattar att kunna styra över sin vardag och att vara sin egen chef. Men arbetet har sitt pris, säger han:

– Jag driver en egen ’butik’ och har mycket mer ansvar än till exempel en anställd sjukhusläkare. Men jag märker att saker inte är gratis. Hur mycket jag tjänar är avhängigt av hur mycket jag jobbar.

– Jag har räknat på det. När jag jobbar från 8 till 11 har jag fått utgifterna att gå ihop. Resten är förtjänst. Men om man jobbar till exempel halva dagar eller har färre patienter, tjänar man mindre än på sjukhuset.

Ska man göra en rättvis jämförelse, måste man också ta hänsyn till att fastläkaren som egenföretagare själv måste spara ihop till sin pension och betala andra sociala avgifter. Därför måste fastläkaren tjäna in cirka 25 procent mer än en anställd sjukhusläkare för att få samma standard.

Både Wai Man Chan och Christina Stangeland Fredheim är specialister i allmänmedicin, och de kom till mottagningen på Kråkerøy för åtta–nio år sedan. 

Fredrikstad är en medelstor, ganska välmående stad cirka tio mil söder om Oslo. Läget vid vattnet, bara några mil från den svenska gränsen, har gjort den till en populär sommarstad.

Någon brist på läkare råder inte här. På 75 000 invånare – något fler än i Borås – finns det i Fredrikstad 65 fastläkare.

Hur tar man sig in som fastläkare i en ny stad? Listan är ett avtal mellan fastläkaren och kommunen. Ett sätt att komma in är att köpa en praktik av en läkare som ska flytta eller gå i pension. I Fredrikstad ligger priset för en praktik på drygt en miljon kronor. I priset ingår patientlistan, och den nya läkaren kan sätta igång direkt att arbeta och tjäna pengar.

Ett annat sätt är att passa på när kommunen utlyser så kallade nollistor, något kommuner gör när de vill öka antalet fastläkare. Det var så Christina Stangeland Fredheim gjorde när hon kom till Fredrikstad. Hon fick ett tillstånd, men inga patienter, och måste gradvis arbeta upp sin egen lista.

Fastläkarreformen var inte bara ett sätt att komma åt läkarbristen i primärvården, utan också ett sätt att skapa kontinuitet. Patienterna är listade hos en bestämd läkare, inte hos en hel vårdcentral, och de flesta fortsätter hos läkaren under lång tid. Alla patienter har rätt att byta fastläkare två gånger om året, men i genomsnitt varar kontakten mellan patient och läkare i cirka sex år.

Kontinuiteten är viktig, fastslår Christina Stangeland Fredheim:

– Det finns patienter som sliter hela livet med samma problem, till exempel en personlighetsstörning. Eftersom jag känner patienterna är det lättare för mig att känna igen när de kommer i en viss fas och hur man ska hantera det. Det kan också ha en lugnande effekt på patienterna att de känner läkaren – och att vi känner dem.

Hon berättar också att hon har haft norska patienter som har flyttat till Strömstad, på den svenska sidan om gränsen.

– De vill fortsätta att komma hit, säger hon. De tycker att fastläkarkontoren fungerar bättre än de svenska vårdcentralerna. Där fick de olika läkare varje gång, så det var svårt för dem att hålla sig uppdaterade.

Läs även:

Fastlegeordningen – reformen som alla är nöjda med

Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren: »Bevisligen har Norge lyckats«