»Utredningen är en av de viktigaste inom sjukvårdsområdet under senare år och belyser många av de problem som medlemmarna upplever i sitt dagliga arbete«, skriver Läkarförbundet i sitt remissvar. Men förbundet varnar också för att bristen på skarpa förslag kan innebära att de önskade förändringsprocesserna aldrig tar fart. Förbundet saknar konkreta förslag på hur man kommer till rätta med överbeläggningarna på många sjukhus och hur medarbetarna ska ges möjlighet till kontinuerlig fortbildning. Förbundet hade också velat se åtgärdsförslag kring förutsättningarna för att forskning och utbildning ska ses som en prioriterad del av sjukvårdsproduktionen.

Även andra remissinstanser vill ha tydligare beskrivningar av hur förslagen i utredningen ska genomföras. Till exempel skriver Socialstyrelsen att det är svårt att ta ställning till de enskilda förslagen eftersom det inte finns någon tydlig tidsplan.

Kontinuitet ska enligt utredningen genomsyra styrning, organisation och arbetssätt. Flera remissinstanser påpekar att kontinuiteten är en viktig faktor för att effektivisera vården.

SFAM saknar dock en strategi för hur kontinuitet i kontakten mellan läkare och patient samt personligt ansvar ska säkerställas. Även Läkarförbundet saknar konkreta förslag på hur läkarkontinuiteten ska stärkas.

IVO påtalar risker med att ekonomiska styrsystem kan leda till prioritering av ekonomiska skäl och inte utifrån patientens aktuella behov.

Utredningen föreslår att primärvården byggs ut. Öppenvård nära befolkningen ska vara huvudprincipen. För att klara läkarbemanningen ska man genom ett omskolningsprogram få in fler specialister i allmänmedicin, men primärvården kan också förstärkas med andra specialister än inom allmänmedicin.

Remissvaren som Läkartidningen läst instämmer i att den svenska vården är sjukhustung och att det behövs ett systemskifte för att klara framtidens behov och utmaningar. En utbyggd primärvård är sannolikt den viktigaste åtgärden för en mer jämlik hälsa, skriver Region Kronoberg.

Den enskilt viktigaste åtgärden för att nå en stark och kostnadseffektiv primärvård är att öka antalet specialister i allmänmedicin, skriver SFAM, men tycker inte att utredningen förklarat hur det ska gå till. Föreningen skriver att det behövs ett konkret mål för ökningen av allmänläkare, och antalet ST-tjänster måste ökas. I stället för ett omskolningsprogram, som utredningen föreslår, vill SFAM att Socialstyrelsen ska utveckla en praxis vid bedömningar av ansökan om specialistbevis i allmänmedicin som underlättar dubbelspecialisering. Föreningen vill också ha mer resurser till primärvården i form av pengar, stöd för att hitta nya arbetssätt, och en mer aktiv patientmedverkan med nya tekniska lösningar.

Om primärvården på allvar ska fylla sin funktion som hälso- och sjukvårdens bas bör det vara en specialistläkare per 1200 listade vid vårdcentralerna, tycker Distriktsläkarföreningen, men ett första steg är att uppnå en heltidsarbetande specialistläkare per 1500 listade.

En avgörande faktor för att uppnå en effektivare primärvård är att listningen i primärvården sker på läkare eftersom det stödjer patienternas möjlighet till en fast läkarkontakt, en PAL, skriver Läkarförbundet.

Läkarförbundet skriver också att arbetsmiljön är avgörande för att locka den arbetskraft man vill ha. Primärvården måste vara en attraktiv arbetsplats med tillgång till kollegor, fortbildning, stödjande personal och kompletterande kompetenser, samt möjlighet att påverka arbetstider och arbetssätt.

Att mycket av specialistvården kan flyttas ut från sjukhusen håller många med om. Arbetsmiljöverket saknar dock genomgående arbetsmiljöperspektivet i utredningen. Bland annat skriver verket att vård i enskilda hem innebär ökade risker för tyngre förflyttningar, smitta, våld och hot och att de riskerna inte belysts alls.

Att föra över resurser från sjukhus till primärvård innebär inte att man förstärker första linjens hälso- och sjukvård utan det är bara en utlokalisering av specialiserad vård, skriver SFAM.

Förslaget att primärvården ska ha ett dygnet runt-ansvar för patienterna anser många är bra, förutsatt att primärvården byggs ut och ges mer resurser. Med tanke på de bemanningsproblem som finns i dag är det orealistiskt att tänka sig mottagningar som är öppna dygnet runt, skriver Region Kronoberg och föreslår utökat öppethållande fram till midnatt och därefter beredskap.

Distriktsläkarföreningen med flera påpekar att en bättre dimensionerad primärvård under kontorstid skulle göra att många av de problem som hamnar på akutmottagningarna hinner lösas innan de når sjukhuset. Men en utökad jourtjänstgöring utanför kontorstid kräver en tillräcklig bemanning på dagtid, skriver Distriktsläkarföreningen, annars ökar belastningen på de enskilda läkarna vilket kan orsaka en flykt från primärvården.

Mer om reaktionerna på utredningens förslag i faktarutorna nedan.

Läs mer:

Stiernstedt: Sverige måste ställa om mot mer primärvård

Läkarförbundet: Förslagen kräver beslutsamhet, vilja och nya pengar

Remisskrav till akuten

Förslaget med remisskrav till akutmottagningen möter inga hurrarop. Flera svar påpekar att en väl utbyggd primärvård automatiskt avlastar akutsjukhusen. SFAM är dock försiktigt positiv till tanken om man med remisstvång menar någon form av hänvisning från primärvården till akutmottagning från primärvården, inklusive från sjukvårdsrådgivningen.

Socialstyrelsen avstyrker förslaget och tycker inte att Vårdguiden 1177 kan fungera som remissinstans, även om den har en viktig roll i att vägleda patienter rätt.

Riktad primärvård till vårdens storkonsumenter

Utredningen föreslår att primärvården ska organiseras i en allmän och en riktad primärvård. Den riktade ska ta hand om äldre med omfattande vårdbehov, och vara undantagen från vårdvalssystemet. Landsting och kommunen ska också organisera den riktade primärvården, kommunernas hälso- och sjukvård och socialtjänsten gemensamt.

Flera remissinstanser påpekar att det inte bara är gruppen äldre som har stora och komplexa vårdbehov. 

Statens medicinsk-etiska råd konstaterar att multisjuka äldre är en av de svagaste grupperna inom vården och det faktum att ingen tar ett helhetsansvar för deras vård är oacceptabelt.

Läkarkontinuiteten är ännu viktigare för denna patientgrupp, och att undanta den från det fria vårdvalet kan innebära att kontinuiteten försämras, vilket är olyckligt enligt flera instanser. Läkarförbundet anser att det måste vara en lagreglerad skyldighet att erbjuda fast läkarkontakt till äldre med omfattande behov.

IVO har i sina tillsynsärenden inte sett att vårdvalet har försvårat samlade lösningar för de patienter som har behov av det. Det handlar inte om att det är valfrihetssystemet som försvårar samordningen utan det faktum att det är flera verksamheter inblandade, skriver IVO.

Åsikterna om förslaget att rikta primärvården går isär.

SFAM stödjer tanken med ett tydligare definierat uppdrag med fokus på samverkan mellan landsting och kommun kring vården av de mest sköra äldre och andra med stora och komplexa vårdbehov oavsett ålder. Men ett tydligare uppdrag får inte leda till att fungerande organisering splittras upp och det måste kunna anpassas utifrån lokala förutsättningar. SFAM varnar också för att kontinuiteten kan försvagas vid en uppdelning och är negativ till förslaget att dela primärvården i en allmän och en riktad del.

Vårdföretagarna anser inte att konsekvenserna är tillräckligt belysta och att det kan finnas andra sätt att uppnå en sammanhållen vård.

SBU saknar i förslaget en tydlighet med hur man ska hantera de finansierings- och styrfrågor som uppstår när man gemensamt tar ansvar för verksamheten. »Finansieringsfrågor tenderar att spela en stor roll och ibland utgöra ett hinder för samarbete mellan olika huvudmän«, skriver SBU.

Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen

Utredningens förslag på en nationell konsultationsordning med fasta möten på politisk toppnivå mellan regering och landsting, samt en lagstadgad skyldighet att gemensamt utföra uppgifter när det är motiverat av kvalitets- och effektivitetsskäl, får ett blandat mottagande.

Vårdföretagarna välkomnar att utredningen lyfter frågan om en starkare nationell styrning och koordinering när det gäller till exempel regelverk, ersättningar, kompetensförsörjning och informationssystem. Bristen på samordning blir tydlig för de av medlemsföretagen som verkar i flera landsting och kommuner och har olika regelverk och ersättningssystem att förhålla sig till, enligt Vårdföretagarna.

SKL och flera landsting som svarat avstyrker förslaget om nationell konsultationsordning med hänvisning till att det redan finns samarbetsformer som fungerar. SKL föreslår att samarbetet ska ske genom ett formaliserat samråd i stället.

SBU tycker att det är bättre att avvakta den utredning som ser över landstingsstrukturen innan man tar till lagstiftning.

Distriktsläkarföreningen tillstyrker, men pekar på risken att pengar, beslutsmandat och kompetens om vårdens utförande riskerar att hamna på olika ställen. Läkarförbundet anser att även representanter för de olika professionerna ska vara involverade i dessa möten.

Kompetensförsörjning

Flera instanser, bland andra Läkarförbundet och Distriktsläkarföreningen instämmer med utredningens förslag om att skapa att en stående kommitté för nationell samverkan om kompetensförsörjning.

Det behövs fler ST-tjänster och dessa behöver samordnas nationellt för att antalet allmänläkare ska kunna öka, skriver SFAM. Utredningens förslag om sidotjänstgöring i primärvård för ST-läkare i specialiteter som regelmässigt samverkar med primärvården är bra, skriver SFAM och föreslår att landstingen får i uppdrag att se till att detta genomförs.

IT-system som inte kommunicerar

Utredningen föreslår att staten tar ett övergripande ansvar för informationshanteringen sett som en infrastruktur för vården. IVO anser att detta bör vara en prioriterad insats för att förbättra patientsäkerheten. Distriktsläkarföreningen skriver att det är helt avgörande för primärvårdens utveckling och effektivitet att de föråldrade systemen blir bättre.

Professionsneutral besöksgaranti

En professionsneutral besöksgaranti förordas av många remissinstanser. IVO skriver att avgörandet vem patienten ska träffa bör ligga på verksamhetsnivå där det borde finnas både kunskap och information om vilket omhändertagande en patient ska ha. Men förslaget bör kompletteras med en bestämmelse om att vårdgivare ska upprätta både organisation och tekniska lösningar för att följa upp patienterna så att de inte hamnar mellan stolarna.

Läkarförbundet är försiktigt positivt till förslaget att patienten får träffa den kompetens som är mest lämplig för det aktuella problemet, även om man inte är positiv till att systemet fjärmat sig från att knyta patienten till läkare.

Distriktsläkarföreningen anser att det inte är ett krav att träffa en läkare vid en första medicinsk bedömning, men att yrkeslegitimation bör vara ett krav för att patienten ska kunna förvänta sig ett tydligt ansvarsförhållande, särskilt om det uppkommer en skada.

Förutsättningarna för en professionsneutral besöksgaranti är ett väl fungerande teamarbete med läkare lättillgänglig, skriver SFAM, som också ställer sig positiv till att andra yrkeskategorier får skriva sjukintyg. Försök ska dock göras i begränsad omfattning och utvärderas noga med tanke på medicinsk säkerhet, anser SFAM.

Saknas i utredningen enligt …

… Läkarförbundet:

»Forskning och utbildning ska se som en del av sjukvårdsproduktionen och måste prioriteras. Dessvärre saknas åtgärdsförslag i betänkandet kring förutsättningarna. Vad förbundet framför allt här skulle sett är förslag som stärker möjligheterna till kombinationsanställningar för läkare och andra medarbetare i vården.«

… SBU:

»Vi anser dock att klinisk forskning och evidensbaserad vård är fundamentala för möjligheten att åstadkomma en effektiv vård. Om inte vårdens organisation genomsyras av en kunskapskultur kan den aldrig bli effektiv och leverera nytta till patienterna eller värde för samhället.«

… Distriktsläkarföreningen:

»Enligt vår mening är det en viktig brist i utredningen att det inte närmare analyseras hur effektiviteten påverkas av olika driftsformer och särskilt vilken påverkan på effektiviteten som det har om den personal som arbetar på vårdcentralen också är ägare.«

… Läkarförbundet:

»Förbundet saknar att utredningen inte nämner någonting om driftsformer. Både läkare och patienter är eniga om att småskaliga personalägda vårdcentraler ger bättre vård och service än de som drivs i andra former.«

… Region Jönköpings Län:

»Det ena området som i princip helt saknas i betänkandet är rehabilitering. Rehabilitering är en viktig del i vården som behöver utvecklas och samordnas med övriga delar, för att vården ska bli effektiv. Ett annat område som saknas är rekommendationer kring läkemedelsförsörjningen som borde vara ett prioriterat område för en effektivare vård.«

…Arbetsmiljöverket:

»Utredningen uppmärksammar patientens perspektiv och systemperspektivet men professionernas perspektiv saknas, särskilt i betydelsen av god arbetsmiljö.«

… SKL:

»SKL hade önskat att utredningen även belyst det förebyggande och hälsofrämjande arbetet, barn- och mödrahälsovårdens roll samt psykiatri- och rehabiliteringsområdet och en distinktare analys av konsekvenserna utifrån ett jämställdhetsperspektiv.«

… Folkhälsomyndigheten:

»Förslaget är ofullständigt eftersom det saknas koppling till primärpreventiva frågor och en tillfredsställande hantering av vårdens tillgänglighet för resurssvaga grupper.«

… Socialstyrelsen:

»Socialstyrelsen anser även att utredningen inte tydligt har redogjort för konsekvenserna av förslagen ur bland annat kostnads-, ansvars- eller patientsäkerhetsperspektiv. Det saknas till exempel en konsekvensanalys av den avsedda resursförflyttningen från sjukhusvården till primärvården och hur den kan påverka kvalitet och effektivitet i hälso- och sjukvårdssystemet som helhet.«