Klockan är nio på morgonen och Lina Hjärpe Skoglund kommer just tillbaka från dagens första vårdinsats.

– Jag har kopplat ett dropp på en liten dam här borta, säger hon och pekar ut mot villorna bakom sjukhuset. Sköterskan kommer dit och kollar läget om två timmar. 

Lina Hjärpe Skoglund är överläkare på medi-cinkliniken på sjukhuset i Ängelholm och geriatrikspecialist. Men sitt dagliga arbete utför hon i Närsjukvårdsteamet. Det innebär att hon reser runt i kommunen och besöker sina patienter tillsammans med sjuksköterskor från kommunen eller primärvården. Rutinen är att lägga in tre patientbesök på förmiddagen och tre efter lunch. 

– Vi börjar dagen med att packa och se över våra väskor. Det är rätt mycket materiel som ska med ut. Sedan lägger vi upp en bra rutt för körningen.

Resan kan gå till platser som Östra Karup, Munka-Ljungby eller Förslöv, små samhällen på den nordvästskånska landsbygden, såväl som till lägenheter och villor i centralorten Ängelholm där det bor äldre, långvarigt multisjuka personer.

Idén är att ge människor just den vård de behöver just för tillfället, och inte tvinga dem att resa fram och tillbaka till sjukhuset.

– Vi kan göra väldigt många olika saker. Det typiska är uppföljning av insatser vi har gjort tidigare, tillsyn eller anhörigsamtal. Det kan också vara akut palliativ vård, eftersom flera av våra patienter befinner sig i livets slutskede. Om vi behandlar en infektion så ska vi förstås kontinuerligt kolla värden, och vi gör läkemedelsgenomgångar, omläggningar och utredningar. Det har visat sig att våra patienter väldigt sällan behöver sjukhuset. Vad de oftast behöver är en läkare som fattar beslut och planerar deras vård, säger Lina Hjärpe Skoglund. 

Projektledaren för teamet, Marie Bladh, är tidigare distriktssköterska och verksamhetschef inom den kommunala sjukvården. Hon beskriver arbetssättet som en ny vårdform, en typ av prehospital vård som hon tycker diskuteras alldeles för lite.

– På sjukhuset kan man se samma patient dyka upp om och om igen. Men det leder sällan till någon vidare åtgärd. Nu har vi ett arbetssätt där man kan ta ett helhetsgrepp. Vi kan planera vården utifrån patientens hela livssituation, säger hon.

Patienterna kommer oftast till teamet efter kontakt med en kommunal sjuksköterska eller med trygghetsjouren. Problembeskrivningen kan vara »ohållbar hemsituation« eller »försämrat allmäntillstånd« – en rätt vag beskrivning som efter ett första besök kan leda till en betydligt klarare bild.

Man tittar också på listan över patienter som dyker upp på sjukhusets mottagningar om och om igen och så att säga punktmarkerar dem för att identifiera patienter som kan få bättre vård av Närsjukvårdsteamet.

– Vi lägger mycket krut på inskrivningssamtalet. Det är en stor grej för oss som kan ta flera timmar. Och det är ett befriande sätt att jobba, tycker jag. Ibland gör vi inte så mycket, men det kan få stor effekt. Det kanske blir en plan, eller ett beslut att avvakta. Det som behövs är kanske inte en läkare. Det kan i stället vara en rollator, säger Lina Hjärpe Skoglund. 

Läkaren i Närsjukvårdsteamet får fullt patientansvar för dem som skrivs in till teamet, men listningen på vårdcentralen står kvar. Genomsnittstiden hittills för inskrivning är 65 dagar, och just nu finns trettio patienter på listan.

Det kan bli många besök i början, men det planar ut. Senare kan det ofta räcka med att distriktssköterskan kommer. 

– Basen är den kommunala hälso- och sjukvården, säger Marie Bladh. Vi ser att vi kan ge en bra vård på rätt nivå. 98 procent av de här patienterna besöker aldrig akuten, utan de får den vård de behöver hemma. Vi har ingen oplanerad sjukvård, och vi har eliminerat behovet att lägga in patienter för vårdplanering. Vi fångar upp de oplanerade besöken. En del vårdcentraler kan vara skeptiska till att överlåta patientansvaret, så finns det en vårdcentralsrelation så får den vara kvar. 

Lina Hjärpe Skoglund betonar närheten till patienterna:

– När man varit hos någon så vet man vilken hjälp de får hemma i familjen, om det fungerar. Man inser att den viktigaste personen i sammanhanget kanske inte är den där dottern i Västerås utan egentligen grannen i huset intill som kommer tre gånger om dagen. 

Det handlar om småskalighet och lokalkännedom, berättar Lina Hjärpe Skoglund och förklarar att hon har en palett med verktyg som hon kan använda eftersom hon har tillgång till resurserna hos tre aktörer: kommunen, primärvården och Ängelholms sjukhus.

– Vi kan fixa grejer snabbt. Att höja en toalettsits kan gå på tio minuter. Vi har också tillgång till ett nätverk av specialister, till skillnad från en vanlig distriktsläkare. Sjuksköterskan i teamet kan alltid få en direkt dialog med en läkare, vilket ger stor trygghet. De slipper ringa ambulans så fort det krävs en läkarinsats. Jag har inget problem med att skicka patienter till sjukhus, men då ska det vara planerat. Det som behövs är att någon kommer in och tar över och ser till att vården fungerar, säger Lina Hjärpe Skoglund. 

Själv kom hon in i teamet mer eller mindre av en slump för drygt två år sedan, efter att ha avslutat en tjänst i Helsingborg. Men det går inte att ta miste på att hon är nöjd med sitt uppdrag.

– Det finns en oro hos vissa om att gamla inte ska få vara på sjukhus, och att det här är ett sätt att hålla dem borta. Men det är tvärtom, vi ger bättre vårdkvalitet än om de skulle läggas in. Jag skulle aldrig ha jobbat på det här sättet om det inte gav bättre kvalitet för våra patienter. 

I dag är det tre läkare som delar på jobbet i teamet, och under sommaren kommer frivilliga seniora specialister från sjukhuset att känna på jobbet. 

Närsjukvårdsteamet kompletteras av ett mobilt akutteam som kan göra akuta hembesök under eftermiddagstid fem dagar i veckan. Enligt Marie Bladhs siffror har akutteamets besök gjort att över 70 procent av de fall som annars skulle leda till en inläggning hos slutenvården i stället kunnat lösas med en behandling i hemmet.

För de patienter som är inskrivna hos Närsjukvårdsteamet är siffrorna ännu högre.  

Lina Hjärpe Skoglund ska förbereda eftermiddagen, som bland annat innefattar ett besök hos en patient i livets slutskede. Samtalet med Läkartidningen innebär att hon och teamet behöver jobba ikapp. Men, betonar hon, det gör hon gärna eftersom hon tycker det är viktigt att berätta om projektet.

– Jag är stolt över att arbeta på det här sättet. Jag har aldrig fått så mycket bra feedback, och jag får bekräftelse från patienter varje dag. Jag skulle gärna bli anställd av kommunen, där finns de tyngsta patienterna och där finns sjuksköterskor som behöver stöd, säger Lina Hjärpe Skoglund.

Läs också:

Sammanhållen vård i Ängelholm