Hösten 2014 fick Daniel Svedin nog. Då var han ST-läkare i allmänmedicin och jobbade på Norslunds vårdcentral som till stor del bemannades med hyrläkare.

– När jag började som ST-läkare blev jag ganska besviken över att mina äldre kollegor som arbetat så många år i primärvården inte förmått sig att säga ifrån. Vad lämnar de över för verksamhet till oss yngre? De har verkligen inte krattat gruset på gårdsplanen.

Den 12 september gjorde han en anmälan till Arbetsmiljöverket angående den ohållbara arbetsmiljön för läkarna i Falu primärvårdsområde, eftersom han inte tyckt sig ha fått gehör hos arbetsgivaren.

– Eftersom jag brinner för primärvården och tänker jobba här till pensionsåldern var jag tvungen att göra något. Jag kände ett ansvar för mig själv och mitt yrkesval men även för primärvården, säger Daniel Svedin.

I anmälan beskrev han en arbetsmiljö som hade blivit alltmer pressad de senaste tio åren och eskalerat de senaste fem i och med att många distriktsläkare gått i pension. Samtidigt var nyrekryteringen av ST-läkare enligt Daniel Svedin bristfällig och en stor del av de befintliga ST-läkarna funderade på att byta specialitet.

Han krävde att arbetsgivaren skulle tillsätta samtliga vakanta distriktsläkartjänster eller ersätta dem med hyrläkare. Eller – om det var omöjligt att få tillräcklig bemanning – ändra primärvårdens uppdrag efter den befintliga läkarstyrkan.

Arbetsmiljöverket höll med, men ansåg att problemen inte bara fanns inom Falu primärvårdsområde utan hela Dalarna och hotade med ett vite på en halv miljon om landstinget inte såg till att distriktsläkarnas arbetsbelastning minskade.  

Nu, nästan tre år senare, är läget bättre. Arbetsmiljöverket har lagt ner ärendet. Myndigheten är nöjd med arbetsgivarens åtgärder. Häften av distriktsläkartjänsterna i Dalarna är visserligen fortfarande vakanta, det politiskt satta målet om 1 500 patienter per distriktsläkare som skulle ha nåtts i år är inte uppnått och det finns brister i arbetsmiljön.

Men enligt de fackliga representanterna har det blivit bättre och optimismen är påtaglig. Den största anledningen är att antalet ST-läkare i allmänmedicin har ökat från 70 till 100 på två år. Det senaste decenniets stora pensionspuckel har dessutom ebbat ut och förra året var Dalarna ett av fem landsting som lyckades minska hyrläkarkostnaderna.

– För några år sedan var det en närmast ödesmättad stämning. Men jag tycker att arbetsgivaren har visat framfötterna. Nu är det mer framtidstro och en bra känsla, säger Daniel Svedin som i dagarna fått sitt specialistbevis från Socialstyrelsen.

Han ångrar inte att han gjorde anmälan, även om det krävde en hel del jobb.

– Signalvärdet är viktigt. Att visa att distriktsläkarna knyter näven fickan: »Nu gör vi något åt vår arbetsmiljö«.

Han tror inte att anmälan har varit avgörande, men att den har bidragit till att arbetsmiljöfrågorna lyfts och att kan ha påverkat landstingsledningen och politikerna att satsa mer resurser på primärvården.

Gunnar Svärd, distriktsläkare på Kvarnsvedens vårdcentral utanför Borlänge och ordförande i Dalarnas distriktsläkarförening, tycker också att det börjar ljusna.

2012 skrev han, liksom i stort sett samtliga specialister i allmänmedicin i Dalarna, under ett upprop för fler distriktsläkare. Läkarna krävde att landstinget skulle prioritera läkarbemanning och rekrytering, tillföra resurser och göra primärvården till en egen förvaltning. Då kände han att primärvården befann sig i fritt fall.

– Det känns som om vi varit nere på botten och vänt. Nu är det positiva vindar och ett bra driv. Det börjar hända saker!

Sedan 2012 pågår ett projekt för att öka läkarbemanningen. En fortbildningssamordnare har bland annat anställts på halvtid. Gunnar Svärds bild är att Dalarna ligger i framkant, arbetar proaktivt och metodiskt på flera nivåer.

– När jag hört vad som görs på andra håll, tycker jag definitivt att vi ligger väldigt långt fram.

Han anser liksom Daniel Svedin att arbetsgivaren har visat handlingskraft. Rekryteringssatsningarna får särskilt beröm.

– Vi säger i princip aldrig nej om någon vill ha ett ST-block. En del landsting har bara intag på vår och höst. Men hittar man någon som gör AT och vill stanna så erbjuds de en ST-tjänst rakt av i Dalarna, säger Gunnar Svärd.

Den viktigaste förändringen tycker Gunnar Svärd dock är att primärvården har fått en egen divisionschef som också är kliniskt verksam distriktsläkare i Dalarna.

Daniel Svedin håller med.

– Primärvården har saknat den länken i den högsta ledningen tidigare. Tack vare det har primärvårdens intressen och behov lyfts fram. Och att han är läkare betyder allt.

Ulf Börjesson tillträdde den nya posten i maj 2014. Han är chef fyra dagar i veckan. Men på måndagarna är han distriktsläkare på Gagnefs vårdcentral. Han kom till vårdcentralen, som ligger vid udden där de två älvarna Österdalälven och Västerdalälven möts, som AT-läkare 1980.

– Vi måste ha det vackraste läget av alla svenska vårdcentraler. På lunchen brukar vi gå en kort promenad och hämta lite »älvkraft«, säger han och vänder sig mot vattnet.

Han tycker egentligen mest att Daniel Svedins anmälan har tagit onödig arbetstid och säger att förändringarna hade gjorts oavsett. Men han medger att det varit betydelsefullt att frågan hamnat i fokus i medierna.

– Och det har varit bra att vi varit tvungna att sammanställa allt vi gjort och planerar att göra och förmedla det.

Ulf Börjesson håller med de fackliga företrädarna om att det bara finns en långsiktigt hållbar lösning på primärvårdens kris.

– Arbetsmiljön är ett problem när vi är för få. Den enda lösningen är att vi blir fler – eller får ett ändrat uppdrag.

Han har satsat mycket kraft på att rekrytera ST-läkare. Fast hundra ST-läkare är egentligen taket för vad landstinget klarar, enligt Ulf Börjesson.

– Primärvården förmår inte att utbilda fler samtidigt och det börjar bli svårt att hitta randningsplatser på sjukhuset.

Om några månader blir en vårdcentral i Dalarna som har stora bemanningsproblem Dalarnas tredje akademiska vårdcentral. Ulf Börjesson hoppas att det ska bli en väg ur den negativa spiralen.

– Vi har sådan tur att en professor i allmänmedicin på KI jobbar där som ST-läkare i allmänmedicin. Helt otroligt! Han är outstanding forskningsmässigt och ska vara motorn i detta tillsammans med en annan disputerad distriktsläkare, säger Ulf Börjesson.

Sommaren 2015 klubbade den politiska landstingsledningen igenom ett stort sparpaket. En åtgärd var att minska hyrläkarkostnaderna. Men inte genom ett hyrläkarstopp, utan genom att tillfälligt avgränsa primärvårdens uppdrag.

En prioriteringslista (se faktaruta) togs fram. Andra yrkeskategorier skulle ta över vissa kontroller och sjukhusspecialister skulle ta ett större ansvar: »Komplicerade utredningar som primärvården tidigare har gjort, liksom kontroller och avslut för särskilda behandlingar, ska framöver tas om hand inom den specialiserade sjukhusanknutna sjukvården enligt principen den som initierar utredningen och behandlingen avslutar utredningen/behandlingen«, står det i beslutsunderlaget.

I samband med det öppnade en återbesöksmottagning på medicinkliniken vid Falu lasarett.

– Vi fick otroligt mycket onödiga remisser från sjukhuset. Det kunde handla om att kolla något enstaka blodprov eller följa upp någon enkel sak. På patienter som de kände, men inte jag, säger Ulf Börjesson som kom med idén om återbesöksmottagningen.

– Ärligt talat trodde jag att det redan fanns. Det gjorde det när jag började som distriktsläkare. En del saker var faktiskt bättre förr.

Mottagningen är öppen två till tre dagar i veckan och sköts av en undersköterska och en AT-läkare med stöd av bakjour. Hit kommer patienter med nyupptäckt hypertoni eller förändrad medicinering, patienter som behöver en första kontroll efter en anemiutredning, en kontrollröntgen efter en pneumoni eller kontroll av labbresultat efter medicinändringar. Från akuten är det främst DVT-patienter. En patient får max två återbesök innan de remitteras till primärvården.

– När mottagningen startade handlade det mycket om att primärvården bad om hjälp. Men det fanns egentligen ett dubbelt behov, säger Annica Gustafsson Scott som är verksamhetschef på medicinkliniken.

Systemet gör att läkarna kan skriva ut patienter fortare från akuten. Läkarna behöver inte gå till botten med allt på en gång utan kan ge en del patienter ett snabbt återbesök i stället.

– Det har underlättat för primärvården att vi tar de första kontrollerna. Och för vår egen del har det underlättat den pressade vårdplatssituationen, säger Annica Gustafsson Scott.

AT-läkarna som bemannar mottagningen är också nöjda. De lär sig mycket och tycker sig ha gott om tid att följa upp patienterna ordentligt.

– Det är lärorikt att se hela förloppet och inte bara remittera till vårdcentral, säger AT-läkaren Emelie Hoxell.

Distriktsläkaren Daniel Svedin har svårt att bedöma hur mycket mottagningen avlastar primärvården, men ser ändå resultat.

– Tidigare tycker jag att det varit ganska nonchalant och att man skickat en hel del patienter som man kan följa upp själv. Det kändes lite som primärvården var en slasktratt. Nu tror jag man tänker till innan man skickar en remiss.

Det är egentligen bara en åtgärd som Daniel Svedin och arbetsgivaren har haft svårt att enas om: prioriteringslistan. Daniel Svedin tycker att den är orealistisk och hade hellre sett att man tagit bort hela delar, exempelvis låtit den geriatriska kliniken på lasarettet sköta ronder på äldreboenden och ge barnkliniken ansvar för BVC-uppdraget. Men enligt Ulf Börjesson används prioriteringslistan på flera vårdcentraler. Han nämner bland annat att årskontroller av kroniker skjutits fram.

Sedan några år jobbar Daniel Svedin på Grycksbo vårdcentral, en glesbygdsvårdcentral med stabil bemanning. Liksom på många andra vårdcentraler i Dalarna pågår ett generationsskifte. De två senaste åren har nästan hela läkarstyrkan bytts ut. Fyra distriktsläkare har gått i pension och sex ST-läkare har börjat.  

Både han och Gunnar Svärd säger sig se ett ökat intresse och motivation hos ST-läkarna.

– Tidigare var det mer som att det var några som »blev över« och inte fick plats på sjukhuset som blev ST-läkare i allmänmedicin. Nu är det ST-läkare som verkligen är intresserade och vill jobba med glesbygdsmedicin, säger Gunnar Svärd.

Han upplever också att fler rotar sig på sin vårdcentral och väljer att stanna kvar när de bli färdiga specialister. Men enligt Ulf Börjesson är det fortfarande alltför för många som slutar.

– Det är otroligt knäckande. De kräver löner vi inte kan ge dem – löner som är högre än vad läkarna som handleder dem har – och hoppar av och blir hyrläkare när de inte får det.

Kostnaderna för hyrläkare inom primärvården i Dalarna har fortsatt minska något i år, om än marginellt. Hyrläkarna kostar cirka 100 miljoner kronor per år – 15 procent av den totala personalbudgeten i primärvården som ligger på 650 miljoner kronor.

Vid årsskiftet infördes »primärvårdslyftet« i landstinget, även det en satsning signerad Ulf Börjesson. Huvudsyftet är att minska behovet av hyrläkare. Målet är att 70 procent av distriktsläkartjänsterna ska vara besatta om tre år.

Primärvårdslyftet är ett skräddarsytt lönelyft. Fast anställda distriktsläkare som arbetar heltid får ett lönepåslag på 10 000 kronor i månaden plus 2 000 i en pensionspott om de stannar i tre år. Slutar de tidigare går de miste om pensionspengarna. ST-läkare i allmänmedicin får 1 000 kronor extra i månadslön första året, 2 000 andra året och så vidare tills de är färdiga specialister. Då får även de 10 000 kronor i lönepåslag. Andra ST-läkare erbjuds en månadslön på 70 000 kronor om de väljer att arbeta fyra månader i primärvården. Stannar de tiden ut, får de en extra månadslön som bonus.

Efter tre år ska satsningen utvärderas. Är minst 70 procent av alla distriktsläkartjänster besatta, får distriktsläkarna 3 000 kronor i månaden i pensionspott. Har det inte lyckats, avslutas satsningen.

Läkarfacket är positivt. Gunnar Svärd tror att satsningen kan få fler distriktsläkare att gå upp i tid och kanske även locka hyrläkare att ta en fast anställning.

Enligt Ulf Börjesson är det för tidigt att säga något om resultatet. Men han berättar att några läkare har bestämt sig för att byta specialitet och ett fåtal ST-läkare från Falu lasarett har hoppat på erbjudandet. En av dem är Elin Bromander. Hon befinner sig i sluttampen av sin ST i internmedicin och arbetar normalt på medicinkliniken vid Falu lasarett.

– Det känns skönt med ett brejk, att jobba dagtid utan jourer ett tag. Och när det dessutom ger mer betalt än jag får på medicinkliniken så kändes det dumt att inte tacka ja, säger hon.

Hon ångrar sig inte. Sedan mars befinner hon sig på Svärdsjö vårdcentral, där hon ska arbeta under fem månader på 80 procent.

– Jag trivs jättebra. Det är trevligt med en lite mindre arbetsplats. Jag fick ett eget rum direkt – med en namnskylt på dörren!

Att Elin Bromander har tre barn och en make som också är läkare inom en jourkrävande specialitet har också spelat in.

– Min man är på narkosen och förut hade vi jourer jämt. Nu kan jag cykla till jobbet och skola och förskola ligger i samma hus som vårdcentralen. Det har underlättat livet rent praktiskt.

Erfarenheten har väckt tanken på att byta specialitet, men hon har inte fattat något beslut än. Även om hon inte väljer att bli distriktsläkare, tycker hon att det har varit nyttigt och allmänbildande att jobba på vårdcentralen.

Samarbetet mellan sjukhusspecialister och distriktsläkare har ökat på flera sätt de senaste åren. På Kvarnsvedens vårdcentral har exempelvis en psykiater anställts och en kardiolog och en ortoped kommer ungefär en gång i månaden.

– När specialister hör av sig från sjukhuset och är intresserade av ett samarbete brukar vi nappa, säger Gunnar Svärd som tror på modellen.

– Patienterna slipper åka in till lasarettet för att till exempel göra ett ultraljud på hjärtat. Och vi lär oss mycket. Vi kan gå till kardiologen när han är här, visa ett EKG och ställa frågor om det.

Daniel Svedin är mer tveksam.

– Jag tänker att vi som är allmänspecialister ska stå upp för vår egen specialitet. Vår grej är att vara duktiga på lite om mycket. Jag tror det är viktigt att man inte blandar ihop olika specialiteter.

Ulf Börjesson är övertygad om att det är nödvändigt att resurser – inte bara i form av pengar och uppgifter utan även personal – skjuts över från sjukhus till primärvård framöver.

– Vi vill ha fler sjukhusspecialister integrerade i vår primärvård. Jag tror det skulle vara trevligt och bra, inte minst för patienterna. Egentligen skulle de flesta kunna arbeta hos oss men det behövs särskilt invärtesmedicinare, barnläkare, ortopeder, geriatriker och psykiatriker.

Just nu pågår en utredning om Dalarnas närsjukvård som ska vara klar i höst och sedan användas till att strukturera om hälso- och sjukvården.

– Vi ska göra verkstad av Göran Stiernstedts utredning fast i en form som passar för Dalarna, förklarar Ulf Börjesson.

Fakta/Prioriteringslistan

Så här ska läkarna i Falu primärvård prioritera sina arbetsuppgifter när arbetstiden inte räcker till:

1. Besökstider för jour- och akutverksamhet. Medicinskt bedöma akuta fall, exempelvis sjuka barn, akuta allergiska tillstånd och andningsbesvär. Konstatera dödsfall och utfärda vårdintyg.

2. Akut tillsyn i särskilt boende samt akuta hembesök där väntetider innebär fara för patientens bestående hälsa eller allvarligt lidande.

3. Besökstider för patienter med nytillkomna besvär eller akut försämring av tidigare känd sjukdom, där väntetiden innebär fara för patientens bestående hälsa eller allvarligt lidande. Till exempel en patient med känd diabetes som har höga blodsockervärden eller känd hjärtsvikt med ökande andningsbesvär.

4. Rond och tillsyn särskilt boende och hemsjukvård.

5. Förebyggande arbete som MVC, BVC och deltagande i vårdplaneringar.

6. Planerade kontroller och uppföljningar, exempelvis årskontroller av kroniska sjukdomar.

Källa: Landstinget Dalarna

 

Genomsnittslöner

  • Distriktsläkare, riket: 76 316 kronor
  • Distriktsläkare, Dalarna: 78 311 kronor
  • ST i allmänmedicin, riket: 46 629 kronor
  • ST i allmänmedicin, Dalarna: 48 481 kronor
  • ST-läkare (ej allmänmedicin), riket: 44 111 kronor
  • ST-läkare (ej allmänmedicin), Dalarna: 45 450 kronor

Lönestatistiken är baserad på löneläget november 2016 för medlemmar i Sveriges läkarförbund.

Källa: Läkarförbundet