Solen lyser skarpt och hett från en klarblå himmel över Norrtälje sjukhus, dryga sju mil norr om Stockholm. Inne på akutmottagningen är det ändå ganska svalt den här högsommareftermiddagen. Stämningen är lugn och avslappnad. Ambulanshelikoptern har just landat på helikopterplattformen på akutmottagningens tak, och nu pustar piloten ut med en kopp kaffe vid automaten.

Catarina Pommer, verksamhetschef för akut-, diagnostik- och vårdenheterna i vårdbolaget Tiohundra, kommer gående genom korridoren. Hon jobbar kliniskt under sommaren, vilket för övrigt vårdbolagets vice vd också gör med jämna mellanrum. Med sig har hon Christian Barrientos, enhetschef för akuten och upphovsman till det snabbspår som fått mycket uppmärksamhet de senaste åren.

I tider av personalbrist, långa väntetider och allt fler överbeläggningar sticker Norrtälje sjukhus ut i statistiken. Medianväntetiden till en första läkarbedömning på akuten var under 2017 nästan en timme för Sverige som helhet. I Norrtälje var medianväntetiden 40 minuter, mätt året dessförinnan. Medan medianvärdet för total vistelsetid på svenska akutmottagningar var nästan tre och en halv timme 2016, var det knappt två och en halv timme i Norrtälje.

Sjukhuset har också betydligt färre överbeläggningar än andra: 0,6 per hundra vårdplatser jämfört med snittet på 4,8 i riket och 4,5 i Stockholms läns landsting, mätt i april 2018. När IVO (Inspektionen för vård och omsorg) förra året gjorde en oanmäld tillsyn på akutmottagningarna i Stockholm klarade sig Norrtälje sjukhus helt utan anmärkningar.

De goda resultaten beror delvis på det unika sättet att samordna vården på, 
enligt Catarina Pommer. 

Vårdbolaget Tiohundra ägs av Kommunalförbundet sjukvård och omsorg i Norrtälje (KSON) och är samfinansierat av Norrtälje kommun och Stockholms läns landsting. Det började som ett projekt i början av 2000-talet när sjukhuset hotades av nedläggning. 2016 permanentades upplägget.

– Vi har allt från akutsjukvård till BVC, vårdcentraler, särskilda boenden och hemtjänst inom vårdbolaget Tiohundra. Syftet var från början att ingen ska falla mellan stolarna, säger Catarina Pommer.

Organisationen bidrar mycket till att »dörr-till-dörr«-tiderna på akuten är bland de kortaste i landstinget, menar hon. De flesta får vård inom fyra timmar, och att patienter övernattar på akuten är mycket ovanligt.

– Vi kan snabbt lämna över patienter till vårdavdelningarna, eftersom vårdavdelningarna inte har kvar äldre, medicinskt färdigbehandlade patienter. De kommer ut till våra särskilda boenden i stället, tack vare en god kommunikation med biståndsenheten.

Akutmottagningen i Norrtälje tar emot en större andel patienter över 80 år än övriga Stockholms län. Det är en grupp som i genomsnitt får stanna dryga halvtimmen längre på akuten än den övriga befolkningen. Och det är här Christian Barrientos snabbspår för äldre – »Silverstigen« – kommer in. Idén fick han 2015, när han var sjuksköterska på akutmottagningen. Från början var poängen dock inte att skapa en snabbfil för äldre utan att öka kvaliteten på omvårdnaden för äldre patienter.

– Precis som på alla andra akutmottagningar såg vi att när det blir mycket att göra är det lätt att glömma bort den här patientgruppen. De kräver inte så mycket och pratar inte alltid för sig. Enkla saker som att ge dryck, hjälpa dem att vända sig eller fråga hur det är – sådant tappade vi bort när det blev mycket att göra, säger Christian Barrientos.

Han märkte också att omvårdnaden och tillsynen av de äldre patienterna varierade beroende på vilken personal som arbetade.

– Vi behövde få bort det personbundna och hitta ett system så att hanteringen blir lika oavsett vem som jobbar. Jag ville skapa struktur för omvårdnaden av de här patienterna, att med ett standardiserat formulär avgöra hur ofta vi behöver gå in till patienten och sedan dokumentera vad vi gör.

På en planeringsdag berättade Christian Barrientos om idén för Catarina Pommer, som då var chef för akutmottagningen. Både hon och bolagsledningen tyckte 

förslaget lät bra. En stor fördel var att det inte krävde någon extra finansiering: akutpersonalen kunde använda befintliga journalsystem.

Planeringsdagen ägde rum i februari 2015. I maj sjösattes arbetssättet, och inom en månad var det helt infört. Satsningen på de äldre patienterna fick namnet Silverstigen och innebär att alla patienter över 80 år ingår i ett särskilt flöde. Sköterskan som träffar patienten gör en omvårdnadsbedömning genom att ställa sig fyra frågor: 

  • Kan patienten stå och gå självständigt? 
  • Kan patienten äta och dricka självständigt? 
  • Kan patienten sköta toalettbesök självständigt? 
  • Är patienten klar och kan uttrycka sina behov?

Svaren avgör hur ofta patienten ska ha tillsyn. En person med stort omvårdnadsbehov kan behöva tillsyn en gång i halvtimmen, medan en med litet omvårdnadsbehov kan behöva tillsyn varannan timme. Helt pigga patienter utan omvårdnadsbehov kategoriseras som vanliga patienter.

– Utöver omvårdnadsbedömningen tar vi rutinprov på de här patienterna före läkarordination, så att de förhoppningsvis är klara innan läkaren kommer. Vi låter dem också gå före i kön till att träffa läkare, förbi patienter som har ungefär samma allvarlighetsgrad i det de söker för. Och vårdavdelningarna försöker hämta de här patienterna lite snabbare än andra, säger Christian Barrientos.

Sedan Silverstigen infördes har skillnaden i väntetid mellan patienter över 80 år och andra patienter minskat mycket. I perioder har grupperna rentav samma väntetider. Målet har varit att 80 procent av patienterna över 80 år ska lämna akuten inom fyra timmar. För alla patienter tillsammans har målet varit 85 procent.

– Men nu når vi 85 procent med 80-plussarna också i vissa perioder, så skillnaderna har verkligen minskat.

På sommaren ökar belastningen på akutmottagningen i Norrtälje, precis som på övriga håll i landet. Många stockholmare har fritidshus i Roslagen, och sommartid tredubblas befolkningen i Norrtälje kommun. Men Silverstigen tycks fungera bra även vid ökat patienttryck, enligt Christian Barrientos. Varje vecka mäts hur många patienter som omvårdnadsbedömts. Målet ligger på 70 procent, vilket man också uppnått hittills i år. Men i juni var andelen över 80 procent.

Snabbspåret har fått mycket uppmärksamhet, vilket gör att anställda inom exempelvis ambulansverksamheten och på vårdavdelningar också bidrar till att patientgruppen prioriteras, trots att de inte var involverade från början.

– Även läkarna blir mer och mer involverade och påminner oss ibland om att någon är en Silverstigen-patient, säger Christian Barrientos.

Jonatan Halle, ST-läkare på akutmottagningen, tycker att snabbspåret fungerar mycket bra.

– Det blir tydligt vad som gäller för den här patientkategorin. Det är just de här äldre patienterna som är i riskzonen. De talar inte så mycket för sig jämfört med andra patienter, säger Jonatan Halle.

Han tycker Silverstigen bidrar till att göra arbetet på akutmottagningen strukturerat, något han uppskattade när han först kom till Norrtälje sjukhus.

– Det underlättar, särskilt när man kommer som ny läkare. Vi har många underläkare som kommer hit. Akuten är en miljö med mycket snabb problemlösning där man inte alltid kan gå efter det som står i läroboken. När man har de här strukturerade förloppen att följa blir det enklare att komma in i jobbet.

Några direkta reaktioner på Silverstigen kommer det inte från patienterna. Däremot får akutmottagningen goda resultat i patientenkäter. 2016 utsågs man till Sveriges bästa akutmottagning i den nationella patientenkäten, som samordnas av Sveriges Kommuner och landsting (SKL).

Enligt Andreas Fischer, ordförande för Sjukhusläkarna Stockholm, påverkas läkares arbetsmiljö en hel del av den resursbrist som i dag finns på många av Stockholms akutmottagningar.

– Det uppstår situationer där man inte kan hjälpa en patient för att det saknas vårdplatser. Det skapar en jättestor etisk stress när man står mitt i det och inte kan påverka.

Minskningen av antalet vårdplatser har pågått i decennier, påpekar Andreas Fischer. Som orsak ser han att landstingen inte utgår från befolkningsunderlaget när de planerar vilken vård och vilka resurser som krävs. Mot bakgrund av det har man i Norrtälje lyckats skapa en bra helhet som frigör vårdplatser, anser han.

– De vet sina förutsättningar, har gjort sin läxa och anpassar resursmässigt till behoven. Jag tror att det viktigaste de gjort är att sudda ut gränsen mellan kommun och landsting. Det är något andra borde ta efter.

Samtidigt vänder sig Andreas Fischer mot den omvårdnadsprioritering som Silverstigen innebär. Snabbspåret är ett sätt att försöka lösa problemet i fel ände, menar han.

– Prio ett måste vara att det finns en medicinsk åkomma, annars ska patienten inte ens vara på en akutmottagning. Har man ordentliga vårdcentraler med en fast läkarkontakt så kan läkaren där vidta åtgärder i tid. Det är i den änden man måste börja.

Personalen på Norrtälje sjukhus tycks i alla fall trivas bra. Tiohundra får goda resultat i medarbetarenkäter. Dessutom är frisktalen höga och sjuktalen låga, enligt Christian Barrientos. Några rekryteringsproblem på akutmottagningen har man inte.

– Under sommaren bemannar många ner, men vi bemannar upp. Vi har knappt någon personalomsättning här på akutmottagningen, säger Catarina Pommer.

Jonatan Halle har bara beröm att ge sin arbetsplats.

– Jag trivs väldigt bra här. Just detta att vi har en gemensam struktur gör att det blir enklare att arbeta tillsammans.