Läkaren Sanna Lakoma har inte längre något eget mottagningsrum. I Fiskehamnens splitter nya central för hälsa och välbefinnande delar hon både utrymme och erfarenheter med andra av vårdens professioner.

– Det är en stor förändring. Nu arbetar vi i team och försöker använda rummen mer effektivt. Det här är ett sätt att utveckla primärvården och göra den mer tillgänglig, säger hon.

Vi befinner oss i ett område fullt av byggkranar tre metrostationer norrut från Helsingfors centrum. Staden är mitt uppe i en stor reformering av primärvården och socialtjänsten. De två ska integreras bättre. 

Sanna Lakoma, blivande specialist i allmänmedicin, är en av fem läkare i teamet som också består av bland annat sjuksköterskor. De kan i sin tur konsultera till exempel en psykolog eller fysioterapeut. På centralen finns sammanlagt tio team inom primärvården.

– Traditionellt har primärvården varit uppbyggd kring läkare och patienten har haft sin egen doktor. Här får patienten i stället en kontaktperson om det behövs för kontinuiteten och koordinationen i vården. Oftast är det en sjuksköterska, som ser vilken i teamet som bäst tar hand om patientens problem. 

Om den lokala reformen i Helsingfors varit framgångsrik, så är det inget man kan säga om den nationella vårdreformen i Finland. Trots drygt tio år av förberedelser har den ännu inte lämnat ritbordet. Nu var det nära, men i början av mars havererade den version som Centerpartiet och Samlingspartiet arbetat fram tillsammans under knappt fyra år i regeringsställning. 

Statsministern Juha Sipilä kastade in handduken i början av mars när det stod klart att reformförslaget inte skulle hinna klubbas av riksdagen. Politiska hinder stod i vägen, men också juridiska, då arbetet med att anpassa den nya lagstiftningen till Finlands grundlag och EU-lagstiftningen inte klarade tidtabellen och hann bli klart före valet.

Ett problem var att det som från början var avsett att bli enbart en social- och hälsovårdsreform nu gjordes till en landskapsreform där sociala frågor och hälsa hamnade i en sidoroll. Landskapen skulle införas som en ny regional nivå, få eget parlament och ta över kommunernas uppgifter, bland annat hälsovård, äldreomsorg och socialtjänst. Med egna folkvalda politiker skulle landskapen få en ställning som motsvarar de svenska regionerna.

Svårigheten att baxa reformpaketet genom riksdagen berodde i hög grad på att det var en kompromiss mellan de två dominerande regeringspartierna. Centern värnade en ny regional nivå, medan Samlingspartiet satte ökad valfrihet och fler privata alternativ i vården främst. 

– Rena kohandeln. När beredningen drog ut på tiden på grund av juridiken stupade alltsammans. Problemet med hela beredningen var att den inte var förankrad parlamentariskt. 

Den analysen gör Tom Silfvast, överläkare vid Helsingfors universitetssjukhus och ansvarig för ambulanssjukvården i de fyra sjukvårdsdistrikten i huvudstadsområdet. Han har tidigare suttit i Finlands läkarförbunds styrelse.

– Största delen av läkarkåren är nöjd med att det inte blev någon reform av det slag som regeringen föreslog, säger han.

Att förslaget stupade betyder inte att reformarbetet stannar upp. 

– Nu får vi mer spelrum. Grundprincipen att den nuvarande vårdstrukturen är otillräcklig är nog alla parter överens om. Det här var den tredje regeringen som försökte, säger Tom Silfvast.

Det är många aktörer som anser att arbetet med reformeringen av vården måste tas upp igen så snart som möjligt efter valet – och att beredningen av ett nytt reformförslag bör ske parlamentariskt.

– Alla partier vet att de måste ta itu med det här igen efter valet, och jag är säker på att de kommer att göra det, säger Minna Karhunen, förbundsdirektör på Kommunförbundet i Finland.

Även Finlands läkarförbund, Suomen Lääkäriliitto, vill att den nya regeringen snabbt tar upp tråden och koncentrerar sig på en reformering av vården. Det nuvarande systemet med cirka 300 kommuner som självständigt sköter primärvården och grupper av kommuner som i samverkan ansvarar för specialistvården leder till att det saknas kontroll och överblick, menar förbundet.

– Vi anser att det är väldigt viktigt att beslutsfattandet kring hälso- och sjukvården blir mindre fragmentiserat och förs över till starkare händer, säger Lauri Vuorenkoski, hälsopolitisk rådgivare på Finlands läkarförbund.

Förbundet propagerar för att alla krafter nu läggs på att åstadkomma en social- och hälsovårdsreform, men lägga landskapsreformen åt sidan. I stället för de 18 landskap som regeringen ville att ansvaret för vården skulle föras över till förordar Läkarförbundet en modell där de fem universitetsdistrikten i Finland blir huvudmän för hela sjukvården. De bör enligt förbundet få rätt att uppbära skatt och koordinera och finansiera all vårdverksamhet. 

Indelningen har funnits med i debatten tidigare och utgår från universitetssjukhusen i Helsingfors, Åbo, Tammerfors, Kuopio och Uleåborg.

– Det skulle bli en form av storregioner, som ni har några stycken i Sverige, säger Tom Silfvast.

Han hoppas att det kan bli en öppnare diskussion mellan partierna när valresultatet är klart. Att döma av opinionsmätningarna kommer det politiska landskapet att ritas om en hel del. Centerpartiet backar kraftigt i opinionen, medan Socialdemokraterna rycker fram. För att nå framgång under den kommande mandatperioden måste det till en parlamentarisk beredning där alla partier ingår, framhåller han.

– Enklast är att bete sig som när man äter en elefant – man gör det i bitar. Först integrerar man primärvården och specialistsjukvården. Sen tar man socialvården i lämpliga portioner och överför allt till större geografiska områden.

Vid sidan av vårdreformen pågår i Finland en intensiv debatt om centraliseringen av specialistvård. Efter beslut av regeringen ska sju av de tjugo centralsjukhusen i landet inte längre vara fullskaliga joursjukhus med beredskap dygnet runt under veckans alla dagar.

– Vi läkare och annan sjukvårdspersonal uppfattar att ambitionsnivån inte fylls. Arbetar du på ett sjukhus som du kommit till på grund av att det har en viss profil så finns kanske ingen anledning att vara kvar om den profilen tas bort. Jag vet att särskilt kirurger har bytt arbetsplats och lämnat de mindre sjukhusen.

Tom Silfvast är själv specialistläkare inom anestesi och intensivvård. Efter tjugo år som praktiserande läkare i Helsingfors flyttade han för ett par år sedan till beredskapsenheten vid koncernförvaltningen. Där är han ansvarig för utvecklingen av den prehospitala akutsjukvården. Han håller också i kontakterna med räddningstjänsten, försvarsmakten och gränsbevakningen när det gäller jourmedicin och myndighetsverksamhet inom de fyra sjukvårdsdistrikt som bildar Helsingfors universitetsdistrikt. 

– Jag samordnar verksamheten, med fokus på ambulanssjukvården. Den är en viktig del i pusslet i och med att transportsträckorna blir längre när specialistvården centraliseras. Ambulanspersonalen ska klara sig en längre tid med patienten utan backup.

Utvecklingen påverkar också möjligheten att erbjuda platser för specialistutbildning. Många blivande specialister har fått en möjlighet att arbeta och samla på sig erfarenhet på de mindre sjukhusen.

– Ingen blir utan jobb, för de behövs på andra arbetsplatser. Men de här sjukhusen som förlorar arbetskraft kommer att förtvina ytterligare. 

Som blivande specialist i allmänmedicin – hon graduerar nästa år – drabbas inte Sanna Lakoma själv av den mer begränsade arbetsmarknad som centraliseringen av vissa specialistläkartjänster innebär. Allmänspecialister behövs överallt. 

Hon har förståelse för att en viss koncentration av resurserna behövs, men är ändå bekymrad över utvecklingen och tar Kajanaland i nordöstra Finland – den trakt där hon själv växte upp – som exempel. 

– Där finns ett litet regionalt sjukhus som varit uppmärksammat för sina goda resultat i behandlingen av bröstcancer. 

– Nu har regeringen sagt att den vården måste stängas eftersom sjukhuset inte har tillräckligt många patienter som behandlas för bröstcancer.

Sanna Lakoma arbetar som praktiserande läkare tre dagar i veckan. De två övriga jobbar hon med administration och är ansvarig för hur vårdcentralerna i Helsingfors behandlar och ger service till patienter med enklare vårdbehov. Bland annat handlar det om att utveckla olika digitala tjänster.

Hon trivs bra med att arbeta i primärvården. Framför allt är det bredden som lockar, både när det gäller patienter och vårdinsatser. 

– Du måste hela tiden uppdatera dina kunskaper och känna till det viktigaste inom varje specialitet. Jag är en primärvårdsentusiast. Jag tycker att det är en genial idé och jag vill få den att fungera så bra som möjligt. För mig är det också en ideologisk fråga att samhället har en väl utbyggd offentligt driven primärvård. 

I den rymliga entréhallen i Fiskehamnen väntar en brokig skara människor på besked om vart i centralen för hälsa och välbefinnande de ska gå. Här finns förutom primärvården även tandläkare, fysioterapi, missbruksvård, psykiatrisk klinik, biståndshandläggare inom socialtjänsten, service för handikappade samt stadens invandrarenhet.

Det nya arbetssättet i Helsingfors innebär mera fokus på patienten och vårdbehovet som helhet och mer konsultation mellan de olika professionerna. 

– Vi försöker identifiera de personer som har ett digert och brett vårdbehov. Till exempel de som riskerar att bli svårt sjuka eller har mentala problem och kan behöva kostsam vård i framtiden. Vi försöker bli bättre på att koordinera den service dessa personer har behov av och utnyttjar de multiprofessionella nätverk som skapats här i Fiskehamnen. Vissa skickas vidare till specialiserade team, andra får en mer vanlig behandling, säger Sanna Lakoma.

Tidigare hade hon en ganska vag föreställning om vad socialtjänsten arbetar med. I Finland rymmer begreppet allt från barnomsorg och äldrevård till missbrukarvård, ekonomiskt bistånd och hjälpinsatser för arbetslösa att komma tillbaka till arbetsmarknaden.

– Sedan vi började arbeta mer integrerat har sambandet blivit tydligare för mig – den som behöver omfattande hälso- och sjukvård behöver också mycket socialvård.

Hon påminner om studier som visar att mellan 5 och 10 procent av befolkningen använder vård som utgör 80 procent av helhetskostnaderna för vården.

– Därför försöker vi fånga upp patienterna på ett tidigt stadium och förse dem med en integrerad och förebyggande hälso- och socialvård. Man får se till hela patienten och de sociala och ekonomiska omständigheterna. Om du blir sjuk och inte har pengar för att köpa medicin är det svårt för en läkare att behandla dig. Då måste du få hjälp av socialtjänsten.

I Finland har företagshälsovården spelat en viktig roll som parallellt system till primärvården. Under senare år har många företag börjat skära ner på den vården, och fler anställda använder därför även primärvården.

Det ökade trycket på både primärvård och specialistvård – och svårigheterna
att hitta en bra och effektiv struktur
– gör att vården är en av de hetaste frågorna i valrörelsen. Den havererade vårdreformen har präglat debatten sedan regeringen avgick i början av mars, och mycket talar för att det efter valet blir en parlamentarisk beredning om det fortsatta reformarbetet.

För Sanna Lakoma är partiernas ställningstagande i vårdpolitiken avgörande för hur hon kommer att rösta. De tio år politikerna tröskat reformeringen av vården har ofta känts tröttsamma, men samtidigt har det arbetet varit en katalysator för nytänkande, menar hon.

– Vare sig det blir en nationell social- och hälsovårdsreform eller inte, så ser vi stora vinster med det arbete vi gör här i Helsingfors mot ökad integration mellan primärvård och socialtjänst. Och vi läkare blir alltmer medvetna om vikten av att samarbeta med andra professioner, säger Sanna Lakoma. 

Läs mer:

Staten vill stärka greppet om vården i Danmark