Händelseanalyser – systematiska utredningar av insatser som gjordes eller inte gjordes före ett självmord – kan sätta fingret på brister i vården och ge förslag på hur man ska minska risken för att samma sak händer igen.

Nu har Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen låtit en expertgrupp på Sahlgrenska universitetssjukhuset granska de anonymiserade händelseanalyser av självmord under 2006 till 2018 – sammanlagt 228 fall – som vårdgivare fört över till regionernas gemensamma kunskapsbank Nitha.

Rapporten  visar att självmorden oftast ägde rum i nära anslutning till pågående vård. I de flesta fall fanns närstående till patienten, men i endast en tredjedel av fallen hade närstående varit delaktiga i vården. 

Projektgruppen identifierade totalt 650 så kallade felhändelser i vården av patienterna. Främst rörde det sig om brister i uppföljning av åtgärder, brister i vård- och behandlingsplaner, brister i bedömningar av självmordsrisk och brister i samverkan mellan vårdaktörer med olika ansvar för patienten.

Den vanligaste bakomliggande orsaken var brister i »rutiner och procedurer«. Men gruppen identifierade också bakomliggande orsaker som hade att göra med brister i kommunikation, organisation eller utbildning och kompetens.

Jonas Bergström, enhetschef på Socialstyrelsen, konstaterar att resultaten är i linje med tidigare sammanställningar.

– Det kan tyda på att kunskapen från det systematiska patientsäkerhetsarbetet inte använts i tillräcklig utsträckning för att förbättra förhållanden, säger han i ett uttalande på myndighetens webbplats.

Rapporten slår fast att det nu behövs gemensamma insatser på lokal, regional och nationell nivå för att få till en säkrare vård för självmordsbenägna patienter. 

Mer kunskap behövs bland annat om hur man ska göra uppföljningar i vården och om arbete med individuella vård- och behandlingsplaner. Men också om hur självmordsriskbedömningar ska genomföras, dokumenteras och följas upp.

Den nu aktuella sammanställningen är en av de första större sammanställningarna av materialet i Nitha. Läkartidningen har tidigare berättat om en sammanställning av 421 händelseanalyser vid diagnostiska fel.

I början av sommaren fanns ungefär 2 000 händelseanalyser i kunskapsbanken.

Läs också:

Bristande kommunikation vanlig orsak till diagnostiska fel