Det är forskare vid Hälsohögskolan (Jönköping University) och Lunds universitet som i en retrospektiv studie publicerad i BMJ Open gått igenom alla suicidfall som anmäldes enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg under 2015. Studien omfattade 436 fall av suicid, och i 55 procent av dem anses brister i vården ha varit bidragande orsak till dödsfallet.

De vanligaste bristerna rörde behandling eller bedömningen av risk för suicid. Men de åtgärder som föreslogs i utredningarna var många gånger riktade mot andra områden. Elin Roos af Hjelmsäter, psykiatriker, chefsläkare inom Region Jönköpings län och doktorand vid Jönköping University, är en av forskarna bakom studien.

– Det är anmärkningsvärt att det i över 50 procent av fallen återfinns brister i vården. I vår studie framkommer också att de åtgärder som föreslås ofta är enstaka interna utbildningsinsatser, utan tydligt hållbara effekter i organisationerna. Föreslagna åtgärder riktades i många fall inte heller mot de identifierade bristerna. Det framkommer också att ny kunskap i många fall stannar på den enskilda kliniken, i stället för att spridas vidare till andra vårdgivare, säger hon i ett pressmeddelande.

Läs hela studien här: Deficiencies in healthcare prior to suicide and actions to deal with them: a retrospective study of investigations after suicide in Swedish Healthcare.