Förra sommaren avled två spädbarn på sjukhuset inom loppet av två veckor i samband med förlossningarna. Händelserna lex Maria-anmäldes. Men IVO, som granskat utredningarna och gjort en inspektion på sjukhuset, tycker inte att utredningarna håller måttet. 

– Vår bedömning är att vårdgivaren brast i omhändertagandet av de båda patienterna, säger enhetschefen Eva Hansson i ett pressmeddelande.

– Trots att vi har begärt kompletteringar har man inte belyst orsakerna till detta på ett tillfredställande sätt.

Det ena fallet rör en kvinna i graviditetsvecka 41+3 som ringde till förlossningsavdelningen på grund av minskade fosterrörelser. När hon kom in till sjukhuset, kopplade barnmorskan CTG och rapporterade sedan över patienten till den avlösande barnmorskan. Hon noterade i sin tur avvikande fosterljud, men bedömde att orsaken kunde vara att barnet sov. Hon försökte därför väcka barnet, men kurvan förändrades inte.

Efter cirka 40 minuter kontaktades en läkare, men eftersom läkaren inte uppfattat att kurvan varit patologisk ända sedan ankomsten fick barnmorskan order om att avvakta 10 minuter. Nästan en timme efter att läkaren först kontaktats fattades beslut om urakut kejsarsnitt. Obduktionen av barnet visade akut terminal hjärtinfarkt, cirkulationssvikt och mekoniumaspiration.

Det andra fallet rör en patient i graviditetsvecka 37 + 6 som kom in till förlossningsavdelningen av samma anledning. Hon hade inte känt livliga fosterrörelser på nästan ett dygn. CTG-kurvan visade nedsatt variabilitet utan accelerationer eller decelerationer. Barnmorskan puffade på magen och gav patienten isglass, utan effekt. 50 minuter efter att patienten kommit in informerades läkare, som misstänkte att barnet drabbats av en hjärnskada. Man beslutade om igångsättande av förlossningen alternativt ett stresstest.

Patienten gavs ett hormonpreparat samtidigt som hon förbereddes för ett kejsarsnitt. Drygt 3 timmar efter att patienten kommit in föddes barnet med akut kejsarsnitt. Barnet lades i respirator, men saknade helt hjärnaktivitet. Obduktionen visade omfattande syrebrist, den troliga orsaken var proppbildning i ett kärl av magen.

IVO:s bedömning är att vårdgivaren har brustit. Vid inspektioner på sjukhuset var de närvarande överens om att CTG-kurvan var patologisk redan vid patienternas ankomst. Då ska läkare, enligt gällande PM, tillkallas tidigare än vad som gjordes. En annan brist var att anledningen till att kvinnan kom in – de minskade fosterrörelserna – inte dokumenterats i det ena fallet. Ytterligare en var att begrepp som »stel« och »inte normal« använts för att beskriva CTG-kurvorna, vilket kan leda till feltolkningar.

Enligt IVO framgår det inte av internutredningen att vårdgivaren vidtagit några omedelbart korrigerande åtgärder. Enligt verksamhetschefen fanns »bästa expertis på plats«. I sin komplettering efter myndighetens inspektion uppger chefen att en liknande händelse kan inträffa igen.

– Jag tyckte att jag adresserade det mer i allmänna ordalag, i bägge fallen var det erfarna specialister, överläkare, som var handläggare, och med deras erfarenhet gjorde de egna bedömningar, man följer inte slaviskt pm utan man kan frångå det. Man gör ju det man tycker är bäst i situationen, säger verksamhetschefen Rickard Claesson till Kvällsposten.

IVO öppnar nu ett eget tillsynsärende för att följa upp bristerna. Verksamhetschefen säger till tidningen att han välkomnar granskningen.

– Även om man kan tycka att det är tråkigt att bli granskad, så blir varje sådant tillfälle en möjlighet för oss att få verksamheten genomlyst. Är våra pm rätt? Gör vi på rätt sätt – eller kan vi göra det bli ännu bättre? Och det finns ett par småsaker som vi ändrade omedelbart.