Det var i samband med en inbromsning som patienten råkade köra över sin egen fot med sin motorcykel.  Foten undersöktes av läkare på vårdcentral som fann ett ömmande hematom över fotryggen men ingen smärta. Läkaren bedömde att det inte var en fraktur.

Några dagar senare hade foten svullnat upp och patienten fick använda kryckor. Läkaren misstänkte inte heller nu en faktur och ordinerade starkare värktabletter.

Vid en telefonkontakt två veckor efter det första läkarbesöket hade ingen förbättring skett och patienten kunde inte stödja på foten. Vid en ny telefonkontakt en vecka senare hade det fortfarande inte skett någon förbättring. En månad efter olyckan remitterade läkaren patienten till röntgen, och en dryg vecka senare röntgades foten och flera felställda skelettskador fastställdes.

Enligt IVO ska en kompletterande röntgenundersökning göras om den undersökande läkaren inte med hög grad av sannolikhet kan utesluta en behandlingskrävande skelettskada efter ett trauma. I det aktuella fallet fanns ett signifikant trauma samt en svullnad och ömhet vid ett hematom över fotryggen, konstaterar IVO. Myndigheten bedömer att läkaren inte utredde patienten i tillräcklig omfattning, vilket medförde att diagnos och behandling fördröjdes, och att handläggningen inte uppfyllde patientsäkerhetslagens krav på en omsorgsfull vård.