Denna webbplats vänder sig till läkare

4-åring ordinerades sömnmedel i högdos och neuroleptika via e-recept

Patientsäkerhet En 4-årig pojke fick på grund av en envis hosta Lepheton utskrivet av en distriktsläkare. När hans far samma dag skulle hämta ut medicinen på apoteket, upptäcktes att det även fanns registrerade elektroniska recept på B-kombin, sömnmedlet Propavan och neuroleptikumet Buronil. Recepten expedierades av apotekaren, utom Buronil som inte fanns tillgängligt utan måste beställas. Pojkens […]

Fel vid kateterinläggning orsakade hjärninfarkt

Patientsäkerhet Kvinnan skulle den 3 juni 2004 få magsäcken avlägsnad på grund av en malign förändring. En CVK skulle läggas vid operationen. Sedan en ST-läkare misslyckats med att identifiera vena jugularis interna tillkallades en anestesiolog. Hon skulle lägga katetern med Seldingerteknik – efter att ha identifierat blodkärlet genom nålen för man ned en ledare (guidewire) och […]

265 läkare fälldes under fjolåret

Patientsäkerhet Under fjolåret kom det in 4 102 anmälningar till HSAN, en ökning med drygt 10 procent jämfört med året innan. Antalet anmälda personer var 6 177, varav 7,2 procent fick någon form av sanktion. Det framgår av nämndens årsberättelse. Både bland de anmälda och de fällda dominerar läkarna. De svarar för över 70 procent av […]

Undersökningen borde kompletterats med fullständigt status av underbenet

Patientsäkerhet Flickan kom till universitetssjukhuset den 21 juli. Hon hade skadat höger fot, som åkt in i ekrarna på den cykel hon färdades på. Vid undersökningen noterade barnkirurgen ett skrubbsår vid den laterala malleolen. Sedan såret tvättats och lagts om avtalade barnkirurgen om återbesök vid behov. Två frakturer Röntgen den 26 juli visade en odislokerad fibulafraktur […]

Bakjouren infann sig inte för att ta över den komplicerade förlossningen

Patientsäkerhet Den 33-åriga kvinnan kom till förlossningen på ett universitetssjukhus på grund av vattenavgång. Hon talade inte svenska, men hon hade maken och två väninnor med sig som tolkar. Ultraljud visade sparsamt med fostervatten. Hon hade sammandragningar men inga värkar. Den då ansvarige läkaren bestämde att förlossningen skulle sättas igång. Livmoderhalsen bedömdes som omogen varför prostaglandin […]

Inga tecken på sjuklig process i själva ögat – neuroradiologisk utredning måste göras

Patientsäkerhet Den 55-åriga kvinnan kom till ögonkliniken den 3 november 2004 på remiss från optiker som noterat kraftigt nedsatt syn på vänster öga sedan sex dagar. Ögonläkare A uteslöt temporalisarterit, bedömde att orsaken var vaskulär och hänvisade patienten till primärvården för utredning av en eventuell embolikälla. Den 13 april 2005 återkom kvinnan på grund av gradvis […]

Kvinna med hjärtfel borde akut ha remitterats till kardiolog

Patientsäkerhet Kvinnan undersöktes akut av famileläkaren den 1 september på grund av plötsligt påkommen yrsel. EKG-undersökning visade ett nytillkommet, högersidigt skänkelblock och en något lång PQ-tid. På misstanke om att hon kunde ha haft en övergående rytmrubbning skrev familjeläkaren remiss för ett polikliniskt arbetsprov med kardiologbedömning. Den 6 september återkom kvinnan till familjeläkaren på grund av […]

Passiv trots att patienten visade tydliga tecken på postoperativ blödning – varnas

Patientsäkerhet På grund av muskelknutor fick den 50-åriga kvinnan livmodern bortopererad. På uppvakningsavdelningen noterades efter någon timme blödning från sårkanterna. Sex timmar senare överfördes hon till vårdavdelning eftersom blödningen uppfattades som avstannad med stabilt blodtryck och puls. Under natten visade hon på nytt tecken på pågående blödning med sjunkande hemoglobinvärde trots blodtransfusion, ökande puls och minskande […]

Fick penicillin trots känd allergi

Patientsäkerhet Den 42-årige mannen har en känd penicillinallergi och sökte den 26 juli 2006 vid vårdcentralen på grund av svullnad och rodnad i vänster fot efter ett insektsbett. Han blev ordinerad Heracillin och drabbades sedan av en svår allergisk reaktion. Han fick bland annat stora utslag med svår klåda över hela kroppen och behandlades vid vårdcentralen […]

Avslutade inte förlossningen trots närmast preterminal CTG-kurva

Patientsäkerhet Efter en normal graviditet kom den 34-åriga förstföderskan till förlossningen den 5 januari kl 18.30 i graviditetsvecka 40+5. CTG-kurvan var normal. Då livmoderhalsen var öppen endast 1,5 cm blev hon hemskickad. Hon återkom dagen efter kl 06.05 efter att ha haft värkar under natten. CTG-kurvan var utan anmärkning. Kl 07.00 bedömde barnmorskan att CTG-kurvan visade […]

Kvinnor som tidigare förlösts med kejsarsnitt riskgrupp vid påföljande vaginal förlossning

Patientsäkerhet Den 31-åriga kvinnan hade två år tidigare förlösts med kejsarsnitt på indikationen värksvaghet. Hon väntade sitt andra barn med beräknad förlossning den 7 april. Hon var bekymrad inför förlossningen och gick på samtal under graviditeten. Hon planerades för vaginal förlossning. Den 29 mars kl 01.20, i graviditetsvecka 38+4, kom hon till förlossningen med spontana värkar. […]

Skrev ut Reductil utan kontroll av patientens blodtryck

Patientsäkerhet Den då 39-åriga kvinnan undersöktes första gången i mars 2003 av gynekologen på grund av rikliga menstruationsblödningar. Dessa kunde kontrolleras med Cyklokapron. Gynekologisk undersökning visade en drygt normalstor livmoder med myom. Kvinnan återkom den 31 januari 2005. Blödningsbesvären var då mer påtagliga. Hennes myom hade också ökat i storlek och livmodern var åtminstone dubbelt normalstor. […]

Missade mycket stort diskbråck

Patientsäkerhet Den 50-åriga kvinnan hade haft ryggbesvär sedan 20-årsåldern. Hon led även av ångest och depression. Hon blev sämre i sin ryggvärk och besökte läkare för detta vid flera tillfällen. Den 10 februari 2006 upplevde hon domningar i skinkor och lår. Vid undersökning av husläkaren konstaterades ett positivt Lasègue 70 grader på vänster ben. Enligt journalen […]

Akuttiderna slut – kvinna gick nästan en månad med armfraktur

Patientsäkerhet Den 42-åriga kvinnan halkar omkull på väg till arbetet och slår i armbågen, som svullnar upp, blir blålila och gör ont. Hon ringer vårdcentralen men får av en sjuksköterska beskedet att alla tider är slut. Hon får rådet att avvakta. Det gör hon i tre dagar men tar sedan en ny kontakt med vårdcentralen. Armbågen […]

Först friad av HSAN, sedan fälld av – HSAN

Patientsäkerhet Den 43-åriga kvinnan skadade vänster fotled när hon tog sig över en mur. På morgonen den 1 januari 2006 åkte hon till länssjukhuset med smärtor och svullnad i fotleden. En ST-läkare undersökte henne vid kl 04.40. Han skrev en röntgenremiss och uppmanade henne att återkomma efter kl 08.00. Då hon kom tillbaka upptäcktes en bimalleolär […]

Demens gör anamnesupptagning och undersökning än viktigare

Patientsäkerhet Den 78-årige mannen har Alzheimers sjukdom. Sedan han ramlat ur sängen och fått ont i höger fot sökte han den 10 mars 2006 på vårdcentralen. Vid besöket satt han i rullstol. Doktorn konstaterade en lätt svullnad på fotryggen och bedömde att patienten hade en inflammation i mjukvävnaden. Fraktur upptäcktes Vid ett besök på öron-, näs- […]

Fick läkare fälld – och sedan friad

Patientsäkerhet I anmälan till Ansvarsnämnden berättade Socialstyrelsen om att en 24-årig kvinna opererades för en lutskada på matstrupen den 18 december. Hon vårdades postoperativt på IVA vid ett universitetssjukhus, där en läkare A den 20:e noterade i journalen att hemlasarettet per telefon meddelat att en blododling tagen den 17:e visade svamp. Läkare A noterade att odlingssvaret […]

Genomlysning godtagbar metod

Patientsäkerhet Vi berättade om Ansvarsnämndens utslag i Läkartidningen nr 46/2005 (HSAN 1051/04). Pojken ådrog sig en klämskada i höger lillfinger. Han undersöktes med röntgengenomlysningsapparat av ortopeden, som bedömde att det inte förelåg någon fraktur. Pojken fick ett 2-fingerförband, som han skulle ha en vecka. Efter 13 dagar återkom han till akutmottagningen med fortsatta besvär av fingret. […]

Underliggande orsak kan vara avgörande för behandlingsresultatet

Patientsäkerhet En 20-årig man sökte den 23 november akut på en familjeläkarmottagning för svullnad av höger knä och hög feber sedan några timmar tillbaka. Han hade också ett skrapsår på knäet. Doktorn bedömde tillståndet som prepatellär bursit. Han försökte punktera slemsäcken men fick inte ut någon vätska. Eftersom CRP var 12 mg/l bedömde doktorn att det […]

Opererades utan tillräcklig bedövning

Patientsäkerhet Den 34-åriga kvinnan opererades i somras för att avlägsna en polyp i livmodern. Gynekologen utförde ingreppet utan att bedövningen hade tagit ordentligt. Patienten påtalade vid flera tillfällen att hon kände precis vad han gjorde och att det gjorde mycket ont. Ändå fortsatte gynekologen med ingreppet. Skrek av smärta Kvinnan anmälde honom och pekade på flera […]

1 … 48 49 50 51 52 … 61