Behandling av smärta och illamående i samband med tonsilloperation

I Sverige utförs 13 000 tonsilloperationer varje år; över 50 procent utförs på barn under 15 år [1, 2]. En tonsilloperation medför svår och långvarig smärta samt hög frekvens av illamående [3, 4]. Tonsillotomi (reduktion av tonsillvävnad) ger generellt upphov till mindre smärta än tonsillektomi (borttagande av tonsiller). Smärtan är ofta värst dag 3 till 5 efter tonsillektomi. Dehydrering och sämre näringsintag kan vara en orsak till större smärtproblematik vid tonsillektomier [5, 6]. Äldre barn som genomgått tonsilloperation skattar postoperativ smärta högre och har ökat behov av analgetika jämfört med yngre barn [6]. 

Nationella riktlinjer för farmakologisk behandling av postoperativ smärta efter tonsilloperation har saknats. Data från ÖNH-registret visar hög frekvens av oplanerade sjukvårdskontakter (18 procent 2012) efter tonsilloperation på grund av otillräcklig smärtbehandling, vilket motiverar åtgärder. En enkätstudie inkluderande samtliga ÖNH-kliniker som rapporterar till ÖNH-registret (www.entqualitysweden.se) bekräftade kvalitetsregisterdata talande för att postoperativ smärtbehandling ofta är otillräcklig. Det föreföll även finnas ett behov av evidensbaserade rekommendationer [2]. Nationella rekommendationer för farmakologisk behandling av smärta och illamående har därför utarbetats (Fakta 1) [2, 8]. Till grund för rekommendationerna ligger en systematisk litteraturstudie [9].

Farmakologisk behandling 

Olika interventioner, inklusive farmakologiska, används för att behandla och förebygga smärta och illamående. De vanligaste systemiska analgetika som används är paracetamol, COX-hämmare samt opioider. Användande av opioider vid tonsillektomi på barn med obstruktiv sömnapné kan ge upphov till allvarliga komplikationer [4]. Alfa-2 adrenerga agonister som klonidin har en analgetisk effekt utan påverkan på andningsdriven. Klonidin kan vara ett bra komplement då paracetamol i kombination med COX-hämmare inte har tillräcklig analgetisk effekt [10, 11]. Genom att använda en multimodal behandlingsstrategi kan lägre doser av klonidin användas än vad som är brukligt som premedicinering (Tabell I).

Paracetamol. Paracetamol verkar bland annat via hämning av centrala COX-system, stimulering av nedåtgående serotonerga banor samt via cannabinoidreceptorn [12], främst centrala effekter. Ingen trombocytpåverkan av betydelse finns. Paracetamol ska doseras regelbundet. Upptaget sker i tunntarm, varför upptaget påverkas vid ventrikelretention. Rektal tillförsel ger osäker serumkoncentration. Bäst effekt fås efter parenteral administration. 

COX-hämmare/NSAID. Ett stort antal studier har inte visat någon blödningsrisk i samband med NSAID-behandling [13-17]. Enligt studier har diklofenak minst blödningspåverkan [18, 19]. Selektiva coxiber (t ex celecoxib) har ingen trombocytpåverkan men ges bara till större barn (>25 kg) och ska inte ges till barn med känd sulfaallergi.

Opioider. Ibland behövs opioider under tidig postoperativ fas, till exempel morfin, oxikodon eller ketobemidon [20, 21]. Intravenöst är de ekvipotenta men peroralt har oxikodon en högre biotillgänglighet än de övriga. Dosbehov ska alltid anpassas individuellt genom noggrann titrering, särskild försiktighet rekommenderas vid sömnapné genom dossänkning. Opioider används endast i undantagsfall hemma. Förutom andningsdepression är obstipation, illamående och yrsel vanliga biverkningar. Ge alltid anpassad lägsta dos och förebyggande obstipationsprofylax (t ex laktulos, kostfibrer eller naloxon peroralt).

»Svaga opioider« ska inte användas. Kodein måste metaboliseras till morfin för effekt, men barn under 6 års ålder har en mycket begränsad metabolism. Det finns även en grupp av barn som metaboliserar kodein till en hög grad och uppnår nivåer som kan vara farliga. Food and Drug Administration  (FDA) i USA och Läkemedelsverket har gått ut med varningar (2012/2013) avseende kodein till barn [4, 22-24]. Det finns fallbeskrivningar med dödsfall hos barn med obstruktivt sömnapnésyndrom (OSAS) som genomgått tonsilloperationer [4, 25]. Kodein ska inte längre användas till barn och ungdomar, utan i stället väljs andra opioider som morfin eller oxikodon.

Tramadol har flera verkningsmekanismer, däribland en svag, försumbar opioideffekt. Även för tramadol är det en metabolit som ger opioideffekten. Biverkningsmönstret består av illamående, obstipation och hos vissa barn konfusion, sannolikt beroende på den serotonerga effekten [26]. Tramadol rekommenderas inte till barn och ungdomar för behandling av postoperativ smärta.

Alfa-2-adrenerga agonister (klonidin). Klonidin har en potentierande analgetisk effekt på övriga analgetika utan ökad påverkan på andningscentrum (och blir därmed ett säkrare alternativ för att slippa använda höga opioiddoser till exempel vid OSAS), ger mindre illamående och obstipation men har dosberoende sedering som bieffekt. Klonidin kan också ges som premedicinering och leder då till mindre agitation postoperativt jämfört med midazolam [20, 27]. 

Steroider. Steroider används för att förebygga både smärta och illamående [28]. Verkningsmekanismen är inte helt klar men sannolikt minskar steroiderna bildningen av cytokiner i skadeområdet och därmed mängden i blodbanan, vilket ger mindre smärta och minskad stimulering av receptorer i kräkcentrum. 

Ketamin. Används inte som rutin, men kan komplettera anestesin för att ge ökad smärtlindring utan risk för andningsdepression [29, 30].

Infiltration av lokalbedövning i operationsområdet. Används vid tonsillotomi som en del i operationstekniken; få studier pekar på fördelar vid infiltration medan biverkningar finns. Lokalbedövningsindränkta kompresser som läggs på sårytan kan ha god effekt [31].

Smärtbehandling i hemmet

Föräldrarna måste förstå vikten av att använda analgetika regelbundet samt att tolka barnets smärtsignaler rätt. Rädsla för biverkningar kan få föräldrarna att underutnyttja smärtstillande medel. En multimodal behandlingsstrategi ska användas. Analgetika ska ges regelbundet, i rätt dosering och inte bara vid behov. Vid otillräcklig effekt kan COX-hämmare och paracetamol i första hand kompletteras med klonidin och i andra hand med någon opioid. Smärtan efter tonsillektomi är ofta som kraftigast omkring dag 3–5 och varar minst en vecka. Tillräckligt näringsintag är viktigt för att kunna ge en kontinuerlig behandling med paracetamol. Bristande näringstag kan leda till ökad levertoxicitet av paracetamol då glutationdepåerna kan utarmas. Glutation behövs i metabolismen för att detoxifiera den levertoxiska metaboliten som kan bildas vid nedbrytning av paracetamol. 

Behandling av illamående på sjukhuset

Illamående är vanligt (50 procent) både på sjukhuset och i hemmet. Som profylax används propofol och betametason  under anestesin. Ondansetron är en lämplig behandlingsregim postoperativt. Ondansetron ges som injektion, munsönderfallande tablett eller oral lösning.

Sammanfattning och rekommendationer 

Premedicinering ska ses som start på multimodal smärtbehandling och kan bestå av en kombination av paracetamol, klonidin och betametason per os eller kan ges intravenöst peroperativt. Vid slutet av operationen ges COX-hämmare.

Illamåendeprofylax ges vid behov (förutom betametason som alltid ges).

Smärtbehandling i hemmet: Paracetamol 24 mg/kg × 4 i tre dygn och därefter 18 mg/kg × 4 som kombineras med COX-hämmare, ibuprofen 5–7 mg/kg × 4 eller diklofenak 1–1,5 mg/kg × 3. Om denna kombination inte räcker ges klonidin och/eller opioider i färdiga »dossprutor« per os. När smärtan avklingar börjar man sätta ut analgetika: först opioider, därefter klonidin, sedan paracetamol och sist COX-hämmare. Behandling med COX-hämmare i kombination med paracet-amol behövs i 3–5 dygn vid tonsillotomi och 5–8 dygn vid tonsillektomi, i enstaka fall upp till 3 veckor.

Vid stora svårigheter med vätske- och näringsintag post-operativt och/eller smärtpåverkan trots regelbundet intag av rekommenderade mediciner bör sjukhuset kontaktas.