De senaste åren har tre NOAK-preparat (non-vitamin K antagonist oral anticoagulants) introducerats i Sverige: faktor Xa-hämmarna apixaban och rivaroxaban samt trombinhämmaren dabigatran. Samtliga har indikationerna strokeprofylax vid icke-valvulärt förmaksflimmer samt profylax mot venös tromboembolism efter elektiv total höft- eller knäplastik. De är även indicerade för akut och sekundärprofylaktisk behandling av venös tromboembolism.

De tre NOAK-preparaten har fördelar gentemot behandling med warfarin i form av kort anslagstid, kort halveringstid och färre interaktioner samt att monitorering inte är nödvändig. Läkemedlen har likvärdig eller bättre förebyggande effekt mot stroke och lägre risk för hjärnblödning än warfarin [1-3]. 

Att introduktionen i Sverige ändå varit förhållandevis försiktig har framför allt två orsaker. Dels har en välfungerande struktur för warfarinbehandling vid antikoagulationsmottagningar gett Sverige en världsledande position inom antikoagulation, dels har avsaknaden av antidoter mot NOAK lett till försiktighet inom läkarkåren. 

Förra året publicerades i Läkartidningen en översiktsartikel om problembilden kring NOAK [4]. Svenska sällskapet för trombos och hemostas (SSTH) har sammanställt konsensusdokument med kliniska råd (http://www.ssth.se).

Nu pågår dock studier i fas II och III med antidoter mot samtliga NOAK-preparat. Vid den amerikanska hjärtkongressen AHA 2014 presenterades resultat gällande antidoten andexanet mot faktor Xa-hämmaren apixaban och data kring antidoten idarucizumab mot trombinhämmaren dabigatran. Tidiga studier har gett dessa antidoter statusen »genombrottsterapi« hos den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA (Food and Drug Administration), vilket innebär att de kan godkännas via snabbspåret [5].

Delresultat har presenterats från ANNEXA-A, en fas III-studie av andexanet-alfa mot apixaban omfattande 33 friska patienter i åldern 50–75 år, varav 24 randomiserades till andexanet-alfa och 9 till placebo [6]. I studien reverserades antikoagulantiaeffekten av apixaban med ca 94 procent 2–5 minuter efter insatt antidotbehandling. Andexanet-alfa är ett hemostatiskt inaktivt protein som liknar faktor Xa och som binder mot faktor Xa-hämmarna i läkemedlet, som därmed hindras från att binda till faktor Xa i blodet. Detta återställer den normala hemostatiska processen. 

Det pågår även en fas III-studie (ANNEXA-R) av antidoten mot rivaroxaban.

Vid AHA 2014 presenterades även nya data om antidoten idarucizumab mot trombinhämmaren dabigatran [7]. Antidoten reverserade dabigatran och återställde bildningen av proteinet fibrin, vilket är viktigt för koagulationsprocessen. 

En omfattande fas III-studie med idarucizumab, RE-VERSE AD, pågår i ett 30-tal länder, däribland i Sverige vid akutmottagningar i Malmö, Stockholm, Umeå, Uppsala och Västerås. Den pågående studien skiljer sig från faktor Xa-studierna genom att den genomförs på verkliga patienter som behandlas med dabigatran och som drabbas av akuta blödningar eller behöver genomgå akuta kirurgiska ingrepp.

Om pågående studier bekräftar de positiva tecken som observerats, kan ett betydande problem inom antikoagulation vara på väg att lösas. Det är mycket positivt, eftersom patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer underbehandlas vad gäller strokeprofylax och läkemedel med enklare dosering och monitorering än warfarin skulle möjliggöra att fler får adekvat behandling. 

Det finns också ett behov av antidoter vid händelse av trauma och akut kirurgi, t ex höftfrakturkirurgi, där det är önskvärt att operera inom 24 timmar för att förbättra patientens prognos. 

Avsaknaden av antidoter kan också vara en bidragande orsak till att många ortopedkliniker fortfarande tvekar inför möjligheten att införa behandling med NOAK efter elektiv höft- och knäproteskirurgi, trots fördelar med oral profylax och postoperativ behandlingsstart med minskad risk för blödning [8, 9].

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.