Prevention av diabetes typ 2 med fysisk aktivitet och hälsosam mat

Livsstilsintervention har fått en alltmer central plats i nya riktlinjer för prevention och behandling av kardiometabola sjukdomar [1]. En samstämmig epidemio­logi och resultat utifrån interventionsstudier visar att en livsstil som innefattar regelbunden fysisk aktivitet och ett hälsosamt matmönster minskar risken för typ 2-diabetes. Nedan redogörs för några av de viktigaste epidemiologiska och kliniska studierna inom området.

En alltmer stillasittande livsstil

Flera internationella och nationella undersökningar visar att vår livsstil blivit alltmer stillasittande. Den senaste Eurobarometern från 2014 bygger på nästan 28 000 intervjuer av representativa urval av den europeiska befolkningen [2]. Svenskar motionerade mest i Europa. Sju procent svarade att man motionerade minst en gång i veckan. Samtidigt tillhörde svenskar de befolkningar som satt mest stilla. Var femte svensk uppgav att man satt minst 8,5 timmar om dagen. En senare svensk undersökning av ett representativt urval av 954 män och kvinnor i övre medelåldern, där man med accelerometer mer objektivt fångat rörelsemönstret, visade en genomsnittlig stillasittande tid på 9–10 timmar (män 9,9 timmar och kvinnor 9,3 timmar) [3].

Amerikanska studier mellan 1960 och 2010 visar tydligt att den fysiska aktiviteten inom såväl arbetsliv som i hemmet har minskat kraftigt de senaste 50 åren. Energiförbrukningen under arbetstid har minskat med cirka 140 kcal per dag hos män och 100 kcal hos kvinnor [4]. Under samma tidsperiod beräknas antalet timmar som kvinnor ägnar åt arbete i hemmet (hushållsarbete) ha minskat från 26 till 13 timmar [5]. Det motsvarar en nedgång i energiförbrukning på 2 500 kcal per vecka eller 360 kcal per dag. 

Även barn och ungdomar tillbringar allt mer tid  sittande. En internationell undersökning av rörelsemönster hos 5 598 barn i åldern 9–11 år från 12 olika länder visade att barn tillbringar i snitt 9 timmar sittande [6]. Någon större skillnad sågs ej mellan vare sig kön eller länder.

Rörelsemönster inklusive stillasittande tid har nyligen undersökts med accelerometer hos 900 svenska barn i årskurs 5 och 8 i grundskolan samt årskurs 2 i gymnasiet. I snitt satt eleverna 9 timmar om dagen [7].

Långvarigt stillasittande och risk för diabetes typ 2

Stora prospektiva studier visar att det finns en koppling mellan långvarigt stillasittande och risk för typ 2-diabetes även när man tar hänsyn till motionsvanor eller total fysisk aktivitet. I den senaste meta­analysen ingick 47 studier, varav alla utom tre var prospektiva. Genomgående fann man, oberoende av total fysisk aktivitet, högre risker för dem som satt mest jämfört med dem som satt minst. Risken för insjuknande i typ 2-dia­betes var kraftigt förhöjd (91 procent) [8].

Aktivt liv kopplat till en minskad risk för diabetes typ 2

I en systematisk metaanalys från 2015 inkluderades 81 prospektiva studier varav 78 kohortstudier och tre randomiserade interventionsstudier [9]. Man fann starkt stöd för att det finns ett omvänt dosberoende samband mellan grad av fysisk aktivitet och risk för typ 2-diabetes och att alla typer av fysisk aktivitet verkar vara skyddande. Rörande sambanden mellan risk för typ 2-diabetes och fysisk aktivitet på fritiden (55 kohortstudier) fanns 1,8 miljoner studiedeltagare och 150 000 fall av typ 2-diabetes. En del av den skyddande effekten medierades av minskad vikt, men fysisk aktivitet verkar vara skyddande mot typ 2-dia­betes även om den fysiska aktiviteten inte leder till viktnedgång [9].

Raska promenader är kopplade till minskad risk

I en systematisk översikt granskades sambanden mellan måttligt intensiv fysisk aktivitet och promenader [10]. Över 300 000 studiedeltagare ingick, och under uppföljningstiden inträffade 9 367 fall av typ 2-diabetes. De som ägnade sig åt måttligt intensiv fysisk aktivitet regelbundet hade cirka 30 procent lägre risk att utveckla typ 2-diabetes jämfört med dem som var stillasittande, och de som promenerade regelbundet minst 2,5 timmar rask promenad/vecka hade också 30 procent lägre risk.

Ökad förståelse för bakomliggande mekanismer

Ett stort antal interventionsstudier på såväl friska som individer med ökad risk för typ 2-diabetes visar att fysisk aktivitet gynnsamt påverkar insulinkänslighet och glukosnivåer i blodet, liksom många andra faktorer som vikt, bukfetma, fettdistribution, fettinlagring i levern, kroppsammansättning, blodtryck, blodfettprofil, fibrinolys och det antioxidativa systemet [11]. 

Avbrott i långvarigt stillasittande påverkar risken

Randomiserade interventionsstudier på friska överviktiga vuxna visar att postprandiala glukos- och insulinnivåer kan reduceras med 20–30 procent om man bryter en 5 timmar lång period av sittande var 20:e minut och promenerar med lätt eller måttlig intensitet i 2 minuter [12]. Man visade också att de korta avbrotten ledde till en halvering av fibrinogennivåerna och en sänkning av blodtrycket [13,14]. Liknande studier på överviktiga postmenopausala kvinnor med nedsatt glukostolerans visar att postprandiala glukos- och insulinnivåer, liksom fria fettsyror, kunde reduceras om en 7,5 timmar lång period av sittande bröts av 5 minuters stående eller gående varje halvtimme [15].

En studie på barn i åldern 7–11 år visar att avbrott för 3 minuters promenad med måttlig intensitet en gång i halvtimmen under långvarigt sittande leder till signifikant sänkta nivåer av insulin, C-peptid, blodsocker och fria fettsyror [16].

Matmönster och risk för diabetes typ 2

Enligt nationella undersökningar har en stor andel av både vuxna och barn ett kostmönster som ökar risken för hjärt–kärlsjukdom och typ 2-diabetes [17, 18]. Barn och vuxna äter för lite grönsaker, frukt och bär, för mycket socker, för lite fibrer, för lite fleromättade och enkelomättade fetter och för mycket mättade fetter. En nyligen publicerad undersökning av hur väl de nordiska folken uppnår aktuella rekommendationer om matvanor, fysisk aktivitet, tobak och alkohol visade att svenskar hade de mest ohälsosamma matvanorna och svenska barn var mest fysiskt inaktiva [19].

I den amerikanska studien Health professionals study följdes 40 475 friska män i åldern 40–75 år i upp till 20 år. Männen kostregistrerades vart fjärde år. Ett kostmönster med lite kolhydrater och mycket animaliskt fett och protein var kopplat till en ökad risk för typ 2-diabetes, och ett medelhavslikt matmönster var förknippat med en minskad risk [20, 21].

I en studie av kvinnor med graviditetsdiabetes som följdes i 20 år fann man att ett kostmönster med lite kolhydrater och mycket animaliskt fett och protein gav en ökad risk för insjuknande i typ 2-diabetes, men kvinnor som rapporterat ett kostmönster med lite kolhydrater och mycket vegetabiliskt fett och protein hade inte någon ökad risk [22].

I tre stora amerikanska prospektiva kohortstudier studerades sambanden mellan intag av frukt och bär och risk för typ 2-diabetes. Intaget av bär och frukt var på ett dosberoende sätt kopplat till en minskad risk. För varje enhet av tre portioner blåbär, vindruvor/russin eller äpplen/päron såg man en minskad risk motsvarande 26 procent, 11 procent eller 5 procent. Konsumtion av juice var däremot kopplad till en ökad risk [23].

Utifrån samma tre prospektiva studier visade man att ett växtbaserat matmönster innehållande rikligt med fullkorn, grönsaker, baljväxter, frukt, nötter, vegetabiliska oljor samt kaffe och te var associerat med 34 procents sänkt risk för att utveckla typ 2-diabetes [24]. 

Interventionsstudier bekräftar epidemiologin

En metaanalys av randomiserade diabetespreventiva studier på individer med nedsatt glukostolerans där man använt livsstilsintervention, farmakologisk behandling eller en kombination av de båda visade att livsstilsintervention i form av förändrade matvanor och motionsvanor var effektivare än farmakologisk behandling [25].

I metaanalysen ingick de båda stora diabetespreventiva studierna från Finland och USA där man visade att risken för typ 2-diabetes gick att reducera med 58 procent inom fem år hos högriskindivider som erhöll upprepade evidensbaserade råd om hälsosammare matvanor och ökad fysisk aktivitet [26, 27].

I den finska diabetespreventiva studien ingick 522 medelålders kvinnor och män med övervikt och nedsatt glukostolerans som randomiserades till en interventionsgrupp eller en kontrollgrupp. Individerna i interventionsgruppen fick individualiserade råd i syfte att minska vikten, minska det totala fettintaget samt öka den fysiska aktiviteten. Medeluppföljningstiden var 3,2 år och man fann 58 procents reducerad risk för diabetes i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen. Man fann en stark koppling mellan följsamhet till råden och riskreduktion. Ingen av dem som uppnådde fyra eller fem av de uppsatta målen (> 5 procents viktnedgång, totalt fettintag < 30 energiprocent, intag av mättat fett < 10 energiprocent, fiberintag > 15 gram/1 000 kcal och motion > 4 timmar i veckan) fick diabetes [26]. Vid en uppföljning efter 9 år var risken att få typ 2-diabetes fortfarande 40 procent lägre i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen [28].

I en kinesisk fyrarmad studie randomiserades klinikvis 577 personer med nedsatt glukostolerans till en av fyra grupper (kostrådgivning, motionsrådgivning, både kost och motion eller kontroller). Man fann efter sex år en halverad risk för typ 2-diabetes i alla interventionsgrupperna [29]. Vid en långtidsuppföljning efter 23 år fann man att individer som ingått i de tre interventionsgrupperna tillsammans hade 29 procent lägre total dödlighet, 41 procent lägre hjärt–kärldödlighet och att risken för typ 2-diabetes fortfarande var 45 procent lägre jämfört med kontrollgruppen [30].

I den primärpreventiva PREDIMED-studien randomiserades 7 447 personer med förhöjd kardiometabol risk till en av tre grupper: 1) medelhavsmat med extra tillskott av olivolja 1 liter i veckan, 2) medelhavsmat med extra tillskott av 30 gram valnötter, hasselnötter och mandel om dagen eller 3) kontrollgrupp som ombads minska på allt fett. Studien avbröts efter 4,8 år. Risken att drabbas av hjärtinfarkt, stroke eller kardiovaskulär död minskade med 30 procent i grupp 1 och med 28 procent i grupp 2 jämfört med kontrollgruppen [31]. Man fann också en halverad risk att insjukna i typ 2-diabetes i grupp 1 och 2 [32]. Ett högt intag av mättade och animaliska fetter var kopplat till ökad risk för insjuknande, medan ett högt intag av baljväxter, liksom youghurt, var kopplat till minskad risk [33-35].

Aktörer inom livsstilsintervention

Hälso- och sjukvården spelar en viktig roll i det diabetespreventiva arbetet, och det gäller såväl det befolkningsinriktade som individbaserade arbetet. Socialstyrelsen har utarbetat riktlinjer för hur prevention och livsstilsintervention kan bedrivas i hälso- och sjukvården samt riktlinjer för diabetesvård [36, 37].

Framgångsrika metoder för att öka den fysiska aktiviteten finns, och i Sverige är fysisk aktivitet på recept, FaR, en väl beprövad och utvärderad metod [38]. Med stöd i kunskapssammanställningen Fyss kan legitimerad personal lättare motivera och stötta individer till en ökad fysisk aktivitet [39].

En framgångsrik dialog om livsstil

Vi har alla en personlig relation till mat, fysisk aktivitet och livsstil. Egna erfarenheter, egna preferenser, starka matminnen och egna föreställningar om vad som är bra för hälsan kan komma att påverka vår roll i rådgivningssituationen. Men en framgångsrik dialog om livsstil bör bygga på en vetenskaplig bas och goda kunskaper. 

En dialog om livsstil utgår alltid från individen. Det kräver att man först skapar sig en bild av hur förändringsbenägen hen är och hur aktuella levnadsvanor ser ut. Försök sätta dig in i individens livssituation. Ställ öppna frågor och fokusera på det som är relevant och den aktuella medicinska problematiken. 

Respektera individens tankar och synpunkter om livsstil och hälsa. Inte bara hälsoaspekter påverkar våra val. Många vill att maten ska vara närodlad, ekologisk eller klimatsmart. Religion, traditioner och kultur påverkar också vår livsstil. Många människor känner skuld och skäms över sina levnadsvanor, sin övervikt etc. Var tillåtande. Ett tonfall eller en oförståndig kommentar kan lätt öka skuldkänslan. Skuldkänslor utgör hinder för livsstilsförändring och försvårar fortsatt kontakt.  

Det finns inga råd om livsstil som passar perfekt för alla och vid alla tillfällen. Det finns ett gemensamt kostmönster som är bra för hälsan, men råden måste alltid anpassas efter individen och de medicinska behoven. Råd om mat behöver nästan alltid kombineras med anpassade råd om fysisk aktivitet. Vid alla tillstånd av insulinresistens är fysisk aktivitet extra viktig, liksom restriktion av snabba kolhydrater. Vid övervikt är energibalansen viktig, vid högt blodtryck saltet, vid höga kolesterolnivåer fettets kvalitet (att välja omättade fetter) liksom intaget av gelbildande fibrer. Ibland är måltidsordningen det centrala. Sträva alltid efter att skräddarsy råden och fokusera på det som individen efterfrågar, se Fakta 1 och 2.

Försök att ge konkreta svar på frågor. Alltför generella och svepande svar har liten effekt. Individer träffar ofta flera vårdgivare, och det är viktigt att alla ger samma evidensbaserade budskap. Motstridiga råd skapar förvirring och är direkt kontraproduktiva,  och alla förlorar i trovärdighet. Gemensamma utbildningstillfällen skapar en gemensam kunskapsgrund och underlättar teamarbetet.

Utnyttja hjälpmedel i form av webbmaterial, appar, populärvetenskapliga böcker, broschyrer etc [40]. Sätt dig in i materialet först så att du vet att det är bra och evidensbaserat. 

Det tar tid att ändra vanor, och »återfall« i gamla mönster är vanliga. Många frågor dyker upp längs vägen. Ge möjlighet till uppföljning i form av ett återbesök eller ett telefonsamtal.