Män som vill testa sig för prostatacancer – en strukturerad modell

I Sverige diagnostiserades 10 474 män med prostatacancer 2016. Cirka 5 procent av männen i Sverige kan förväntas avlida med prostatacancer som dödsorsak [1].

Det är nu flera år sedan det i Göteborg visades att tidig diagnostik av prostatacancer i form av scree­ning med blodprov för prostataspecifikt antigen (PSA) minskar risken att avlida i prostatacancer och att drabbas av avancerad sjukdom med metastaser [2]. Detta är helt i linje med fynden i den stora euro­peiska scree­ningstudien ERSPC [3], men inte med den amerikans­ka PIVOT-studien, som var negativ [4]. Socialstyrelsen, som nyligen gjort en sammanvägning av all vetenskaplig litteratur, bedömer att populationsbaserad screening med PSA sänker dödligheten i prostatacancer. 

Stockholm3-testet kan öka diagnostisk precision

Prostatacancerdiagnostiken har utvecklats fort, och flera diagnostiska hjälpmedel har föreslagits kunna öka precisionen att hitta behandlingskrävande pros­tatacancer. 

Ett exempel är blodprovet Stockholm3-testet, som använder en kombination av klinisk information, proteinnivåer och genetisk information för att identifiera behandlingskrävande prostatacancer. Ett annat exempel är riktad vävnadsprovtagning med magnet­resonanstomografi (MR), som kan lokalisera en eventuell behandlingskrävande cancer. Både Stockholm3-testet och MR följd av riktad vävnadsprovtagning har var för sig visat sig mycket lovande [5, 6]. 

En nyligen publicerad studie på 533 svenska och norska män där både Stockholm3-testet och MR användes visar att en kombination av dessa metoder ökar precisionen ytterligare. Stockholm3-testet stod för cirka två tredjedelar och MR för cirka en tredjedel av förbättringen [7].

Detta innebär dels att färre män behöver genomgå medi­cinska undersökningar (vävnadsprovtagning eller MR), dels minskad överdiagnostik där män med en ofarlig tumör får cancerdiagnos. För att dödligheten i prostatacancer ska minska är det samtidigt viktigt att känsligheten (sensitiviteten) för att hitta män med behandlingskrävande cancer med ny dia­gnostik är minst lika hög som med dagens diagnostik. En annan viktig aspekt är att ny diagnostik ska kunna införas inom ramarna för dagens ekonomiska resurser och att kritiska resurser som personal, teknisk utrustning och övrig infrastruktur inte överskrids.

Vi beskriver här våra initiala erfarenheter av att använda strukturerad sjuksköterskeledd diagnostik och Stockholm3-testet i kombination med MR följd av riktad vävnadsprovtagning för diagnostik av prostatacancer.

Capio S:t Göran-modellen för prostatacancerdiagnostik

Capio S:t Görans sjukhus är beläget i centrala Stockholm och har i uppdrag från Stockholms läns landsting att sköta ca 25 procent av prostatacancervården i Stockholm, motsvarande ca 500 nya prostatacancer­fall per år. Under 2017 etablerades Prostatacancercent­rum Capio S:t Göran med syfte att tillhandahålla kostnadseffektiv prostatacancerdiagnostik med hjälp av nya diagnostiska metoder och effektiva och strukturerade processer. Klinisk forskning för förbättrad pros­tatacancerdiagnostik är en integrerad del av arbetet på Prostatacancercentrum.

Baserat på publicerade resultat från Stockholm3-­testet och MR följd av riktad vävnadsprovtagning [6, 7] har vi valt att bygga upp en diagnostisk kedja strukturerad enligt följande (Figur 1):

• Män i relevant ålder (45–75 år) som inte tidigare dia­gnostiserats med prostatacancer och som efter­frågar prostatacancertestning remitteras från vårdcentral eller hänvisas till Prostatacancercent­rum.
• En sjuksköterska kontaktar mannen per telefon och ställer frågor för riskstratifiering och för att identifiera män som inte har nytta av prostatacancer­diagnostik. Män som ­exempelvis på grund av hög ålder eller samsjuklighet inte gagnas av testning avråds från detta. Vi har valt att inte erbjuda prostatacancertestning till män över 80 år för att minska den kända problematiken med övertestning bland äldre män [8]. Vid detta tillfälle informeras mannen också om för- och nackdelar med prostatacancertestning enligt Socialstyrelsens riktlinjer. Som komplement till den muntliga informationen skickas också motsvarande information, inklusive Socialstyrelsens informationsblad om för- och nackdelar med PSA-provtagning, till patientens hemadress. 
• Mannen får en remiss till blodprovtagning med Stockholm3-testet, som analyseras i rutin på Karolinska universitetslaboratoriet i Stockholm. Stockholm3-testet är ett reflextest som genomförs om PSA är >1,5 ng/ml och som resulterar i en riskprocent för behandlingskrävande prostatacancer (behandlingskrävande definieras som cancer med ­Gleason-summa ≥7). Rent praktiskt innebär det att man först genomför ett PSA-test. Om PSA är >1,5 ng/ml genomförs automatiskt Stockholm3-testet utan att patienten behöver lämna ytterligare blodprov. Reflextestförfarande sparar pengar för sjukvården genom att analyser genomförs endast om de är nödvändiga (i det här fallet om PSA >1,5 ng/ml). Samtidigt förenklar reflextestning för patienten som endast behöver lämna ett blodprov.
• Män med Stockholm3-testvärde ≥11 procent anses ha förhöjd risk för behandlingskrävande prostatacancer. (11 procent motsvarar risken för en behandlingskrävande prostatacancer vid PSA = 3 ng/ml.) Dessa män genomgår en 16 minuter lång MR-undersökning utan kontrast som innehåller T2-viktade, T1-viktade och funktionella diffusionsviktade bilder (DWI). Vid MR-granskningen klassificeras fynden i enlighet med PI-RADS version 2 (Prostate imaging reporting and data system) [9]. I de fall där man finner misstänkta förändringar (lesioner med PI-RADS ≥3) erbjuds vävnadsprovtagning med en kombination av systematiska och riktade biopsier. I starten av verksamheten valde vi att göra både systematiska och riktade biopsier på alla män med misstänkta förändringar. Under våren 2018 ändrade vi detta; män med PI-RADS 3 genomgår nu endast riktade biopsier. Detta görs för att minska risken för överdiagnostik av lågriskcancer. För män med PI-RADS 4–5 finns behov av stadie­indelning av hela prostatan inför eventuell operation. Därför genomförs hos dessa män både riktade och systematiska biopsier. Män med låg eller normal risk enligt Stockholm3-testet eller invändningsfria MR-fynd (­PI-RADS 1–2) rekommenderas kontroll med nytt blodprov efter 6 respektive 2 år. 

Inom Capio S:t Göran-modellen har vi valt att låta dedikerade sjuksköterskor driva en standardiserad vårdprocess. Sjuksköterskan ordnar självständigt provtagning och ger svar på Stockholm3-testet. Sjuksköters­kan ordnar MR-tid och bokning av uppföljning av män med ökad risk för prostatacancer enligt Stockholm3-testet och ger besked om huruvida MR-fynden är normala (PI-RADS 1–2). Detta innebär att patienten träffar en urolog först vid eventuell vävnadsprovtagning. Om vävnadsprovet visar benignt fynd ringer ansvarig urolog patienten direkt, men om det finns tecken till cancer eller om särskilda omständigheter föreligger ordnas ett fysiskt PAD-besök med urolog. Detta har ökat antalet patienter som kan få träffa en urolog, och det upplevs generellt positivt även av männen med låg risk enligt Stockholm3-testet, invändningsfria MR-fynd eller som får besked om benignt vävnadsprov.

Vi har inom Prostatacancercentrum jobbat mycket med att förkorta ledtiderna. Fokus har varit att minska tiden från förhöjd risk till dess att en tydlig dia­gnos kan ställas. Det förkortade MR-protokollet möjliggör fler MR-undersökningar per tidsenhet (3 patienter/timme), vilket ökar tillgängligheten till denna kritiska resurs. Vi har också, tillsammans med Unilabs, utvecklat en process för granskning av biopsier med PAD-svar inom 3–7 dygn, vilket möjliggör terapidiskussion på multidisciplinär konferens inom 1 vecka från biopsitillfället.

Tidiga medicinska resultat

Under perioden 15 oktober 2017 till 15 maj 2018 har vi systematiskt erbjudit omhändertagande enligt modellen till alla män som kommit för tidig prostatacancerdiagnostik på ett 10-tal vårdcentraler i Stockholm. Ovan redovisar vi våra erfarenheter av detta (Figur 2). 

547 män genomgick prostatacancertestning efter att ha kontaktat sin vårdcentral eller oss direkt per telefon. Medelåldern för dessa män var 63 år; den yngsta var 33 år och den äldsta 84 år. 71 procent av männen var mellan 50 och 70 år. Mediantid från remiss eller hänvisning till telefonsamtal från sjuksköterska var mindre än 1 dygn. 128 (23 procent) av männen hade ett Stockholm3-testvärde som indikerade förhöjd prosta­tacancerrisk (≥11 procent). Som jämförelse hade 34 procent av männen som lämnade blodprov och var mellan 50 och 70 år ett PSA över den nationella gränsen för biopsi (PSA ≥3 ng/ml). 

Samtliga 128 män med Stockholm3-testvärde ≥11 procent rekommenderades MR-undersökning. Följsamheten att genomgå MR-undersökningen var 98 procent, vilket innebar att 125 män genomgick MR-undersökning. Fördelningen av fynd på MR-undersökningen framgår av Figur 2. 45 (38 procent) av männen som genomgick MR-undersökning hade inga patologiska fynd på undersökningen och genomgick därför inte någon prostatabiopsi. 

80 (62 procent) av männen som genomgick MR-undersökning rekommenderades på grund av MR-fynd vävnadsprovtagning. Biopsifynden framgår av Figur 2. Hos 46/80 (58 procent) biopserade män identifierades behandlingskrävande cancer (Gleason-summa ≥7), men endast 5/80 (6 procent) visade låggradig cancer (Gleason-summa 6). Detta innebär att drygt 8 procent av de 547 testade hade behandlingskrävande prostatacancer. Som jämförelse fann man ca 3 procent prostatacancer vid första screeningomgången i Göteborgsstudien [2].

Processoptimering för att förkorta ledtider

Tack vare standardiserade och sjuksköterskedrivna processer, förkortat MR-protokoll och snabbpatologi har vi kunnat minska tiden från välgrundad misstanke om prostatacancer till påbörjad behandling från ca 200 dagar 2015 till 60 dagar (medelvärde), vilket är inom målnivån för standardiserat vårdförlopp för prostatacancer. Med hjälp av ytterligare processoptimering räknar vi med att kunna förkorta ledtiderna ytterligare.

Hälsoekonomisk kalkyl

Det är av största vikt att nya hjälpmedel i vården införs på ett hälsoekonomiskt rimligt sätt. I vår utvärdering har vi gjort en hälsoekonomisk utvärdering av sjukvårdens direkta kostnader för diagnostik respektive behandling. Vi har utvärderat tre olika strategier baserat på antaganden som gäller i Stockholm (Tabell 1):

• Strategi 1 innebär att fortsätta som i dag, dvs man testar med PSA och genomför systematiska biopsier om PSA-värdet är förhöjt (≥3 ng/ml).
• Strategi 2 innebär att män med förhöjt PSA-värde genomgår MR-undersökning. Hos män med positiva MR-fynd (PI-RADS ≥3) genomförs sedan riktade och systematiska biopsier.
• Strategi 3 innebär att man först tar ett Stockholm3-­test. Endast de män som har förhöjt Stockholm3-test­värde (≥11 procent) genomgår sedan MR-undersökning följd av riktade och systematiska biopsier om MR-fynden är positiva. 

Den hälsoekonomiska analysen indikerar att kostnaden blir lägst när man kombinerar Stockholm3-testet med MR-undersökning följd av riktade och systematiska biopsier (strategi 3). Skälet till att kostnaden blir lägst med denna strategi är att man undviker både onödiga MR-undersökningar och onödiga biopsier samt lägre kostnad med färre män i aktiv monitorering än med de andra metoderna.

Behov av bättre verktyg för prostatacancerdiagnostik

Det finns en bred konsensus att tidig diagnostik av prostatacancer minskar dödligheten i prostatacancer men också att tidig diagnostik är förknippad med utbredd dia­gnostisering av ofarliga tumörer (överdia­gnostik) och komplikationer orsakade av utredning och behandling (infektioner, behandlingsorsakad inkontinens och impotens). 

Det är därför av största vikt att ny prostatacancerdiagnostik utformas så att den presterar med högre precision än vad som varit möjligt tidigare. Detta har uppmärksammats av bl a Socialstyrelsen, som baserat på existerande kunskap då endast PSA-testet fanns tillgängligt år 2014 avrådde från screening. 

Modellens prestanda i ljuset av alternativa strategier

Vår modell ger förbättrad prostatacancerdiagnostik, där över 50 procent av männen som biopseras har behandlingskrävande cancer (ökad specificitet) samtidigt som antalet män med liten, icke-behandlingskrävande cancer minskar (minskad överdiagnostik). Detta ska jämföras med populationsbaserade siffror från övriga Stockholm, som visar att endast ca 20–25 procent av männen som biopseras i dagens vård har behandlingskrävande cancer [10]. Av männen som testats på Capio S:t Görans sjukhus har 8 procent behandlingskrävande cancer, vilket är mer än i övriga Stockholm [10] och tidigare screeningstudier [2]. Tillsammans med övrig forskning [4, 6] indikerar det att vår diagnostik även har hög sensitivitet.

Capio S:t Göran-modellen som vi antagit på Pros­tatacancercentrum är en av flera möjliga strategier för att förbättra prostatacancerdiagnostiken. Andra exempel är att använda PSA-test och MR-diagnostik utan tillägg av andra blodtest, som i den pågående ­Göteborg2-studien samt den vision för prostatacancer­centrum som presenterats i Läkartidningen [11, 12]. Ett annat exempel är den modell som föreslagits i Södra sjukvårdsregionen, där Stockholm3-testet är tänkt att användas som reflextest för män med PSA-värde 3–10 och normalt palpationsfynd. Ytterligare alternativ inkluderar att endast använda PSA-test följt av traditionell (systematisk) vävnadsprovtagning eller att använda kombinationer av MR-undersökning och/eller alternativa blodprov som 4Kscore eller Prostate health index.

I denna pletora av möjliga strategier finns flera utmaningar. För det första behöver det vetenskapliga stödet för den enskilda strategin utvärderas noggrant, vilket ofta kräver resurser och särskild kompetens. Vidare karakteriseras varje enskild strategi av särskilda resursbehov, såsom tillgång till MR-utrustning och -tider, radiologisk kompetens, patologer, urologer, sjuksköterskor osv. 

Till sist behöver också hälsoekonomiska överväganden göras för att möjliggöra ett effektivt resursutnyttjande inom sjukvården. 

Förändrade resursbehov

Användande av MR i prostatacancerdiagnostiken kommer att öka behovet av MR-undersökningar, men också av radiologer med speciell kunskap om MR-undersökning av prostata. Samtidigt finns förutsättningar för att antalet vävnadsprovtagningar och antalet låggradiga cancertumörer ska minska, vilket minskar behovet av resurser inom patologin och även inom urologin. Man kan även förvänta att detta på sikt justeras ytterligare med införande av artificiell intelligens inom radiologisk och patologisk bild­analys. 

Hur en man med förhöjd prostatacancerrisk enligt Stockholm3-testet men med negativ MR-undersökning ­(PI-RADS 1–2) ska följas upp är i dag oklart, men kan i detta strukturerade omhändertagande på sikt utvärderas. 

Sammanfattningsvis medför den nya diagnostiken förändrade resursbehov som behöver följas upp kontinuerligt.

Capio S:t Göran-modellen och systematisk screening

Under våren 2018 presenterade Socialstyrelsen en ny rekommendation angående ­prostatacancerscreening. Det preliminära beslutet rekommenderar inte scree­ning för prostatacancer. Både beslutet och det vetenskapliga underlaget för tilläggstest från Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) har debatterats flitigt i nationella medier [13-15]. Processen har mynnat ut i ansatser till flera ­regio­nala ­initiativ för införande av en mer strukturerad prostata­cancerdiagnostik. 

Erfarenheterna från Prostatacancercentrum ­Capio S:t Göran är tydliga: 

• Strukturerat omhändertagande av män som önskar prostatacancertestning där blodprovet Stockholm3-testet kombineras med MR-undersökning och följs av riktad vävnadsprovtagning är 1) genomförbart och 2) förknippat med hög känslighet för att hitta prostatacancer. 
• Såväl andelen funna låggradiga tumörer som antalet män som behöver genomgå utredning minskar kraftigt jämfört med traditionell utredningsgång. 
• Strukturerat omhändertagande kan göras på ett hälsoekonomiskt fördelaktigt sätt, med korta ledtider och minskat behov av läkartider på urologmottagningen. 

Återkopplingen från patienter har spontant varit god, och de kommentarer som vi fått rör god tillgänglighet, tydliga rekommendationer och korta ledtider.

Läs mer:

Genombrott inom diagnostik av prostata­cancer