Efter andra världskriget sågs Sverige som ett mönsterland vad gäller välfärd. Ett riksdagsbeslut från 1938 hade givit alla medborgare tillgång till kostnadsfri mödrahälsovård, vilket var världsunikt. När affärsvärldens nya offentliga styrning (New public management, NPM) fläktade in över den svenska sjukvården under 1990-talet kom fokus att riktas mot marknadstänkande, privatisering, konkurrens och ekonomi i stället för mot solidaritet, effektivitet och offentlig planering. I boken »Health care reform in Sweden 1980–1994« skildras denna utveckling och hur Sverige då tappade sin ledande position [1, 2].

När hälso- och sjukvårdslagen (HSL, 1982:763) ersatte den tidigare lagen från 1962 var syftet att stärka patienternas situation och decentralisera styrningen från stat till landsting [3]. I förslaget till en ny hälso- och sjukvårdslag (Patientlag, SOU 2013:2) kvarstår målen god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen, respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet, att vården ska vara av god kvalitet och lätt tillgänglig, ge företräde till den som har det största behovet, främja goda kontakter mellan patient och vårdgivare, tillgodose kontinuitet och säkerhet och så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten [4]. Patientmaktsutredningen vill öka möjligheterna för medborgarna att genom aktiva val »navigera i ett valfrihetssystem« och därmed »stärka sin makt« eftersom de »historiskt sett haft en svag ställning gentemot hälso- och sjukvården och vårdprofessionerna och lätt hamnar i beroendeställning till läkare som i kraft av sin kunskap har en särskilt stark ställning«. Valfrihet ska erbjudas inte bara i öppenvården [5] utan på sikt även i den specialiserade vården. Resonemanget om en maktpositionering där läkare och patient ställs mot varandra ter sig obegripligt. Ur ett etiskt och professionellt perspektiv ska ju läkarprofessionen tjäna medborgarna och samhället.

Kan ökad valfrihet överensstämma med målet att vården ska vara behovsstyrd? Granskare av kundvalsmodellerna påpekar att dessa ytterst handlar om att politiken använder medborgarnas val för att organisera den offentliga verksamheten [6]. Vårdvalets förespråkare hävdar att individen genom ett aktivt val ska kunna öka sitt inflytande gentemot vårdgivarens hierarkiska organisation, den beslutsfattande politiska makten och de verkställande förvaltningarna. Genom avreglering och marknadsfrämjande skapas ett utbud av vårdgivare. Genom utbildning ska människor få kunskap om sina valmöjligheter. Genom att spelregler utformas av administrationen ska valfriheten kunna utövas. Sjukvården kommer att styras av efterfrågan, och därmed kommer tillgänglighet, kostnadseffektivitet och möjligheter att experimentera fram nya lösningar att öka [7]!

Komplicerande faktorer, menar skeptikerna, är för det första att människor anser sig ha otillräcklig information för att kunna välja vårdgivare. Kontinuitet och närhet till vårdgivaren [8, 9] samt vårdgivarens kompetens, saklighet och trovärdighet anges som viktigast när människor befinner sig i en patientsituation [10]. Trots erbjudan om val i öppenvården är omvalen få. Önskan om vårdval i den slutna vården är inte uttalad.

För det andra saknas stöd för att vårdval förbättrar kvaliteten [7, 11]. Ekonomiska incitament passar för att styra enkla processer som att kryssa i formulär, men komplicerade processer blir sämre, enligt vårdutvecklingsforskare [12]. Vårdvalsmodellen försätter universitetssjukvården, där den mest komplicerade vården bedrivs parallellt med forskning och utbildning, i en omöjlig situation när den ställs att konkurrera med kvantitativ produktivitet, där verktyg för att mäta kvalitet saknas, med vårdenheter utan uppdrag för vare sig komplicerad vård, forskning eller utbildning. Det gynnar varken medborgarna, sjukvården eller universiteten.

För det tredje fungerar inte den offentliga sektorn som en marknad utan endast som en kvasimarknad, eftersom den är helt beroende av medborgarnas skatter [13]. Målet i den offentliga sektorn kan inte vara vinst, utan att producera så mycket som möjligt med begränsad ekonomi. För övrigt grundas nationalekonomernas hypotes att människan är en rationell vinstmaximerare styrd av egenintresse på felaktiga antaganden, understryker dagens forskare. Möjligen gäller det för ett fåtal. Majoriteten är altruistisk och strävar efter rättvisa och samverkan. Människors nivå av tillit och samarbete förkastar hypoteserna i de marknadsekonomiska modellerna [14, 15].

För det fjärde lyckas inte vårdvalssystem öka effektiviteten. I USA, som helt saknar federalt vårdsystem och tillåter fri etablering, är vårdkostnaderna skenande.

Enligt OECD Health Data 2011 gick 9,5 procent av Sveriges BNP till sjukvård jämfört med 11–12 procent i Frankrike och Tyskland och 17,7 procent i USA. Utökat vårdval riskerar alltså att spränga hälso- och sjukvårdens kostnadsvallar.

Patientmaktsutredningens förslag om ett utvidgat vårdval riskerar att leda till en alltmer fragmenterad och ojämlik vård, där den kontinuitet som människorna önskar knappast kan tillgodoses. Efter trettio års decentralisering till 21 landsting och 290 kommuner och flera års erfarenhet av vårdval har det blivit tydligt att den nationella samordningen i stället bör stärkas för att hela befolkningen ska kunna erbjudas en jämlik vård. Om vården ska vara behovsstyrd måste följaktligen vårdvalet begränsas.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.