På senare tid har det varit stor mediauppmärksamhet kring möjligheten att humant cytomegalovirus (HCMV) skulle kunna spela roll för uppkomst och/eller utveckling av glioblastom, den mest aggressiva typen av primära gliom som enbart finns i CNS och som har en dålig prognos. Detta har lett till oro och undran hos patientgruppen och deras anhöriga. Det man vill veta är om detta är en viktig ny typ av behandling av hjärntumörer och varför den i så fall inte erbjuds till alla patienter. 

Cirka 70 procent av befolkningen uppvisar serologiska tecken på genomgången human cytomegalovirusinfektion [1]. Det kan ännu inte anses etablerat att humant cytomegalovirus spelar en roll vid uppkomsten och utvecklingen av glioblastom. En konsensuskonferens 2011 kom fram till slutsatsen att det fanns uttryck av humana cytomegalovirusproteiner i de flesta maligna gliom [2]. Å andra sidan kunde en stor, nyligen publicerad studie av RNA-uttryck av humant cytomegalovirus i tumörer bara påvisa sekvenser av cytomegalovirusgenom i ett av 167 undersökta gliom [3]. Dessa resultat talar starkt emot att humant cytomegalovirus replikeras i gliom. Om så är fallet borde behandling med hämmare av virusreplikationen vara verkningslös. 

I mitten av 2000-talet ­genomfördes i Sverige en fas II-multicenterstudie (VIGAS-studien) där patienter med glioblastom erbjöds behandling med valganciklovir, en antiviral medicin mot humant cytomegalovirus [4]. Patienterna fick standardbehandling mot glioblastom, i de flesta fall postoperativ strålbehandling och temozolomid, och randomiserades till antingen tillägg av valganciklovir eller placebo.

Studien kunde inte visa någon effekt av valganciklovir på tumörrespons efter tre respektive sex månader (primärt effektmått), total överlevnad eller progressionsfri överlevnad (sekundära effektmått). Studien innehöll dock endast 42 patienter, vilket ger låg statistisk styrka för att upptäcka skillnader mellan grupperna. 

Efter behandlingsperioden på sex månader valde man att icke-randomiserat erbjuda en andel av patienterna från båda behandlingsarmarna fortsatt behandling med valganciklovir. Detta gällde även om sjukdomen progredierade och patienten bytte övrig terapi, vilket ger uppenbara svårigheter att analysera valganciklovirs effekt på överlevnaden. I publikationen redovisas även analyser av patienter som fick minst sex månaders valganciklovirbehandling. Man såg då att patienter som fick preparatet under lång tid överlevde länge, jämfört med en retrospektiv kontrollgrupp. Dessa patienter hade dock även fått andra behandlingar vid recidiv/tumörprogress, nämligen reoperation, CCNU (lomustin), bevacizumab eller stereotaktisk strålbehandling med gammakniv.

Nyligen publicerades en retrospektiv genomgång av glioblastompatienter som fått valganciklovir som tillägg till standardbehandling [5]. Man redovisade data för 50 patienter, varav 22 kom från VIGAS-studien och 28 behandlats utanför protokollet. Det framgår inte om patienterna även här behandlats över multipla progressioner. Man redovisade en påfallande hög medianöverlevnad, 25 månader, jämfört med 13,5 månader för patienter som behandlats under samma tidsperiod på samma institution. Överlevnaden var högre om man fått en längre behandling med valganciklovir. Författarna efterlyser på grundval av detta en randomiserad fas III-prövning. Svårigheterna med att dra slutsatser från en selekterad grupp patienter är uppenbara för alla som arbetar med kliniska studier, och resultaten har tydligt ifrågasatts av flera framstående europeiska neuroonkologer [6, 7].

Underlaget för valganciklovirbehandling vid glioblastom måste alltså i nuläget bedömas som utomordentligt litet. En randomiserad fas II-prövning är negativ, och förutom det föreligger en genomgång av ett litet, selekterat retrospektivt material från en institution. 

Med en objektiv evidensvärdering motsvarar detta mycket låg evidens, det vill säga det vetenskapliga underlaget är otillräckligt. Vår bedömning är att det krävs mer forskning för att klarlägga betydelsen av humant cytomegalovirus i glioblastom innan en randomiserad fas III-prövning skulle kunna vara aktuell. Det är också angeläget att understryka att patienter inte bör rekommenderas valganciklovirbehandling utanför kontrollerade studier. 

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.