»Ska inte medelålders personer kunna dricka ett glas vin?« undrar Måns Rosén, Kjell Asplund och Magnus Stenbeck i en kritisk kommentar [1] till den rapport som vi och fyra internationella kollegor nyligen publicerat om hälsoeffekterna av lågdosalkohol [2]. Jovisst, det unnar vi både oss själva och de bekymrade kollegorna, men vi ska inte intala oss och hela världen att detta förbättrar vår hälsa.

Något dåligt samvete behöver vi heller inte ha, även om det förbryllar oss något att den frågan ställs. Lite dåligt samvete kan möjligen de ha som på skakig grund bidragit till att allmänheten numera i stor utsträckning tror att alkohol är nyttigt. De flesta svenskar har traditionellt haft en försiktig och restriktiv hållning till alkohol, väl medvetna om det elände detta rusmedel ger upphov till. Men i takt med att ett antal ledande doktorer och professorer bedyrar att det tvärtom är nyttigt att dricka har tröskeln för många sänkts och drickandet ökat.

Huvudfrågan är styrkan i evidensen från observationsstudier. Här hävdar artikelförfattarna att systematiska kunskapsöversikter ger vetenskapligt stöd för en positiv hälsoeffekt av måttligt drickande. Vi ifrågasätter om detta över huvud taget stämmer och förvånas över att denna författartrio bortser från den evidensbibel som GRADE-systemet för evidensgradering numera utgör [3]. Här får observationsstudier, hur välgjorda de än må vara, per automatik halva evidensvärdet avdraget jämfört med randomiserade kontrollerade studier (RCT). Det vetenskapliga stödet är redan på denna grund begränsat. 

Om man är tveksam till observationsstudier på alkoholområdet borde man också vara det på tobaksområdet, tycker författarna. Och borde man inte dessutom underkänna de skadliga effekterna av hög alkoholkonsumtion? Nej, säger vi i båda fallen. Men de har förstås en poäng, observationsstudier är ju inte helt värdelösa. Såväl tobaksstudierna som studierna av alkoholskador orsakade av högkonsumtion uppfyller dock i betydligt högre grad den lista av kriterier formulerade av Bradford Hill [4] som vi i allmänhet tillämpar för att bedöma kausalitetsfrågan i observationsstudier. Dit hör inte minst effektstorlekarna, den kliniska plausibiliteten och de biologiska mekanismerna.

Författarna medger att det stora antalet observationsstudier bakom försöken att förebygga hjärtinfarkt med hormonterapi var missvisande och motsades av senare randomiserade studier. De invänder att detta skulle förklaras med att man missat att ta hänsyn till socioekonomiska faktorer, vilket i viss mån är sant, men vad Lawlor visar och rekommenderar för framtida observationsstudier är att man måste ta hänsyn till socioekonomiska faktorer under hela livsspannet, och speciellt under barndomen eftersom detta har stor betydelse för utfallet i vuxen ålder [5].

På liknande sätt hävdar vi att man inte kan kontrollera för alla kända förväxlingsfaktorer i observationsstudier av alkoholkonsumtion, då man vanligtvis endast kontrollerar för samtida socioekonomiska faktorer, som i de metaanalyser författarna refererar till. Det är i det närmaste omöjligt att täcka in alla kända och okända förväxlingsfaktorer för ohälsa i observationsstudier, vilket är orsaken till deras lägre bevisvärde. I efterhand kan man ofta hitta flera goda förklaringar till de felaktiga slutsatserna, men problemet med att de över huvud taget dras och läggs till grund för rekommendationer kvarstår.

Det finns en hel rad märkligheter och förbiseenden i litteraturen. Vår insats har varit att sammanställa dessa och väga samman dem med vad som tidigare varit väl känt. Här är några exempel.

• Det linjära sambandet mellan alkoholkonsumtion och hypertoni, med riskökning redan vid lågdoskonsumtion [6].
• Ett linjärt samband mellan alkoholkonsumtion och ateroskleros; även här ses riskökning vid måttligt drickande. Lägst risk har nykterister [7].
• Mekanismen för den föregivet skyddande effekten via HDL-kolesterol måste överges, eftersom det nu står klart att HDL inte har någon kausal roll för kardiovaskulär sjukdom – även om det är associerat med sådan sjukdom [8].
• Alkohol har i observationsstudier inte bara haft positiva effekter för hjärt–kärlsjukdom och diabetes, utan för en lång räcka osannolika tillstånd som dövhet [9], vanlig förkylning [10], höftfrakturer [11] och kanske mest överraskande levercirros [12]. Detta talar starkt för att det föreligger gemensamma, övergripande metodproblem i dessa studier.
• De skyddande effekterna av måttligt drickande ses inte i kulturer där majoriteten inte dricker, exempelvis i Indien [13], eller i en rad etniska grupper i USA [14]. Detta talar för att den skyddande effekten i stor utsträckning kan förklaras med sociala och kulturella faktorer.
• I befolkningsstudier ses inga effekter i form av minskande hjärt–kärlsjuklighet när alkoholkonsumtionen i en nation ökar och andelen nykterister minskar [15].

Då randomiserade kontrollerade studier är svåra eller omöjliga att genomföra inom många områden erbjuder så kallade mendelskt randomiserade studier ett intressant alternativ. Inom epidemiologin växer nu antalet sådana studier snabbt, eftersom de i stor utsträckning kan minimera de metodproblem som observationsstudier ofrånkomligen dras med, framför allt i form av förväxlingsfaktorer och felklassificering. Man utnyttjar här slumpmässigt uppkomna genetiska varianter som leder till viktiga skillnader i bland annat enzymaktiviteter.

Inom alkoholområdet publicerades nyligen en sådan studie baserad på ett mycket omfattande material med över 260 000 försökspersoner. I studien fann man att grupper med genetiskt betingad ineffektiv alkoholmetabolisering som till följd av denna drack mindre alkohol också hade lägre risk för hjärt–kärlsjukdom [16]. Om den skyddande effekten av måttligt drickande var reell borde de lågkonsumerande individerna ha en högre risk. Detta är alltså ytterligare en pusselbit i det alkoholepidemiologiska pusslet. Inga metoder är helt invändningsfria, inte heller de mendelska. Trovärdigheten ökar dock av att den observerade effekten verkar vara alkoholspecifik; således ses inte någon effekt på hjärt–kärlsjuklighet bland nollkonsumenterna. 

Vi konstaterar att våra kritiker inte i någon större grad tagit till sig resultaten från senare års forskning. Merparten av deras inlägg är försvar av tidigare intagna positioner. Lite trött och lite »old school«, kan man tycka. Dessutom är misstänkliggörandet på slutet – att vår rapport skulle vara ett beställningsjobb från nykterhetsrörelsen – inte snyggt och fel i sak.

Läs mer:
Om rapporten från IOGT-NTO och Svenska Läkaresällskapet: Ska medelålders inte kunna dricka ett glas vin?

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.