Ligamentskada vid underarmsfraktur – fortfarande missas sambandet

Varje år drabbas ungefär 30 000 personer i Sverige av den vanligast förekommande frakturtypen; distal radiusfraktur [1]. En majoritet av underarmsfrakturerna orsakar samtidigt ligamentskador i handleden, exempelvis skada på det triangulära fibrokartilaginära komplexet (TFCC) med distal radioulnarledsinstabilitet eller ligamentskada vid första karpometakarpalleden (CMC1). Obehandlade kan skadorna ge bestående besvär som karpal instabilitet, artros och kronisk smärta. De leder dessutom ofta till ekonomisk förlust och försämrad livskvalitet [2]. 

Mörkertalet för ligamentskador i handleden är stort, och ulnar smärta har bland kliniskt verksamma läkare fått öknamnen »black box» och »low back pain of the wrist« [3]. Diagnoser uteblir, och patienter får lära sig att leva med det. 

Handleden är en av rörelseapparatens mest finstämda delar. Först under senare år har man fått djupare förståelse för vissa av ligamentstrukturernas anatomi och biomekaniska funktion. CMC1-ledens anatomi har beskrivits på olika sätt [4], och det råder fortfarande meningsskiljaktigheter kring dess ligamentapparat trots att leden ofta behandlas öppet kirurgiskt [5]. Kanske är det just denna komplexitet som gör att så många ligamentskador i samband med underarmsfrakturer inte upptäcks vid en första vårdkontakt.

Skada på TFCC förväntas uppkomma när den dorsala vinkelfelställningen vid en distal radiusfraktur överstiger 32° [6]. Vid underarmsfraktur där axialt högenergivåld med rotation varit inblandat bör man direkt misstänka samtidig ligamentskada i handleden. 

Akuta ligamentskador försummas ofta för att de inte kan påvisas röntgenologiskt. Studier visar att upp till två tredjedelar av alla med distal radiusfraktur även fått en skada på TFCC. Trots detta finns tecken på att handleden sällan undersöks på rätt sätt initialt [7], och ibland inte ens i efterförloppet.

När underarmsfrakturen är läkt är det normalt med vissa kvarstående besvär under en tid. Men vad händer när smärtan och instabiliteten i handleden inte försvinner? Tidig diagnos har visat sig vara avgörande för prognosen vid ligamentskador i handleden [2].

En noggrann och systematisk klinisk undersökning spelar stor roll i diagnostiken [8, 9]. Magnetresonanstomografi (MRT) kan inte ersätta palpation och provokationstest av handleden [9]. Men trots kunskap om vilka test som ska utföras saknas ibland den kliniska färdighet och känsla som krävs för att kunna bedöma om vävnaden är skadad eller inte. God biomekanisk förståelse är nödvändig för att kunna erbjuda lämpliga behandlingsalternativ [10].

För patienter har dessa skador inte enbart medicinska konsekvenser utan ofta även socioekonomiska. Vid försäkringsärenden rörande en ligamentskadas koppling till underarmsfraktur har de medicinska rådgivarna många gånger annan specialistkompetens än handkirurgi. Kanske är det bekvämt att luta sig mot äldre artiklar och litteratur och inte ta del av modern kunskap och praxis? 

Det är vanligt att försäkringsbolag vid skadereglering av en underarmsfraktur med bristande bevis slår fast att en sent diagnostiserad ligamentskada i handleden inte uppkommit vid frakturtillfället. Bolagens medicinska rådgivare hänvisar till att patienten kan ha fått sin ligamentskada vid annat tillfälle, alternativt lider av generell överrörlighet, trots att statistik och nyare forskningsresultat talar emot detta [7]. 

De flesta patienter orkar inte driva sina ärenden vidare, vilket kan resultera i felaktiga beslut i framtiden och bedömningsnormer som aldrig korrigeras. Beslut i Personförsäkringsnämnden kan inte överklagas, och det förs inga journaler eller protokoll över den medicinska bedömningen i denna instans. Patienter drabbas i onödan och den kliniska utvecklingen inom området riskerar att bromsas upp.