Minna Johansson och medförfattare tar i LT 22/2015 [1] upp en viktig fråga; nämligen huruvida screening av 65-åriga män för bukaortaaneurysm är rimlig med tanke på att prevalensen sannolikt har sjunkit.

Denna fråga är givetvis viktig när det gäller screeningverksamhet över huvud taget, oberoende av vilken sjukdom det gäller. Ett screeningprogram behöver inte nödvändigtvis vara för evigt utan måste omprövas när nya data föreligger. En sjunkande prevalens kan vid en viss frekvens motivera att ett screeningprogram upphör. Man kan också tänka sig ett scenario där utveckling av en effektivare och säkrare behandlingsmetod motiverar screening trots en lägre prevalens. Det är hela tiden fråga om en delikat balansgång.

De fyra grundläggande kriterierna för att screening ska vara aktuell är att sjukdomen i fråga måste ha en viss minsta förekomst i befolkningen, vara allvarlig avseende liv och hälsa, ska vara lätt att påvisa tillförlitligt och ha en behandling utan alltför svårartade komplikationer. Relationen mellan dessa olika kriterier måste vara rimlig och dessutom hälsoekonomiskt försvarbar.

År 1968 ställde WHO upp tio kriterier som skulle vara uppfyllda för att screening ska anses motiverad [2]. Vi analyserade bukaortaaneurysm utifrån dessa kriterier och fann att en del viktiga kunskapsluckor förelåg [3], men vid en motsvarande analys 23 år senare var kunskapen av tillräckligt god kvalitet och luckorna i allt väsentligt fyllda så att screening av 65-åriga män kunde rekommenderas [4]. Trots en självfallet välkommen prevalensminskning av bukaortaaneurysm är emellertid screening fortfarande kostnadseffektiv [5].

Ett kvarvarande problem, som Minna Johansson och medförfattare kallar överdiagnostik, är att ett visst antal bukaortaaneurysm som upptäcks är asymtomatiska och aldrig kommer att ge symtom, och heller aldrig kommer att brista. Ett viktigt framtida forskningsområde är därför att identifiera riskfaktorer och prediktorer för ruptur, där mortaliteten utan behandling är 100 procent och där totalmortaliteten i befolkningen fortfarande är mycket hög eftersom flertalet patienter inte kommer till behandling eller ens till sjukhus.

I dag har vi i princip endast aneurysmstorleken som riskfaktor för ruptur, men vi vet också att patienter med mycket stora aneurysm kommer att dö av andra orsaker än ruptur. Att tala om överdiagnostoik tycker jag är tveksamt eftersom individen har ett bukaortaaneurysm, och rupturincidensen känner vi inte till eftersom ett antal patienter opereras innan ruptur har inträffat.

Sammanfattningsvis är screening av 65-åriga män fortfarande indicerad och kostnadseffektiv, men framtida forskning måste pålitligt identifiera vilka patienter med screeningupptäckta bukaortaaneurysm som har störst risk för ruptur och därmed starkast indikation för behandling. Dessutom är utvecklingen av endovaskulär behandling snabb, vilket i framtiden sannolikt kommer att innebära mindre risk i samband med behandling.

Jag förutsätter att Socialstyrelsen kommer att belysa screening av bukaortaaneurysm allsidigt.

Läs repliken:
Screening för bukaortaaneurysm är inte etiskt försvarbar

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.