Fel slutsats om överdiagnostik vid screening för bröstcancer

Sophia Zackrisson och Ingvar Andersson påstår i LT 47/2015 [1] att överdiagnostik vid screening för bröstcancer är ett stort problem och efterlyser nationell konsensus och handlingsplan. Deras slutsats baseras på en grov felberäkning och blir därmed en referens till en mindre lyckad mammografiscreening. Dessutom ignoreras svenska studier [2, 3] med större material och längre uppföljningstid än de författarna refererar till.

Vi diskuterade samma problem i LT för snart 20 år sedan [4, 5]. 1996 kom vi fram till att Malmöstudiens resultat kan förklaras av att högriskfall inte upptäcks i screening, vilket leder till hög dödlighet bland intervallcancerfallen [6], och vi visade att mortalitetsminskningen uteblev de första tio åren trots att många cancerfall hittades. Inte heller i den senaste uppföljningen [7] ses en nedgång av dödligheten i bröstcancer. Det är också anmärkningsvärt att man i åldersgruppen 50–59 år endast påvisar överdödlighet [6], medan man i andra svenska studier [8, 9] visar 44 procents mortalitetsminskning. 

Malmöstudien har bäddat för överdiagnostik vid screening för bröstcancer då många cancerfall diagnostiserats utan den förväntade mortalitetsminskningen. 1996 skrev vi att om man kan hitta högriskfallen minskar man dödligheten och uppnår gynnsam balans mellan nytta och potentiell risk. Under utbyggnaden av den landsomfattande screeningen har detta visat sig vara reproducerbart [10]. Vår forskargrupp har utvärderat screeningens effekt i cirka 60 procent av landet (Stockholm, Uppsala–Örebroregionen, hela Norrland och Östergötland) och konstaterar att dödligheten minskat med 43 procent bland kvinnor som deltar regelbundet [11].

Författarna har en övertro på sin egen och de kanadensiska studierna: »Det säkraste underlaget för att bedöma överdiagnostikens omfattning är en randomiserad studie med lång uppföljning i vilken kontrollgruppen inte inbjudits till mammografi. Det finns endast tre sådana studier: den s k Malmöstudien … och två studier i Kanada …«. Detta påstående är vilseledande och osant, vilket Njor et al gjort klart [12]. Argumenteringen är mycket saklig:

• »We agree that, in order to estimate over-diagnosis, the control group should not be screened after the trial. However, in order to estimate over-diagnosis, the study group should not be screened either after the end of the trial, and the study group should be followed for a sufficiently long period after the end of screening. If that is not the case, over-diagnosis will be over-estimated … unfortunately, both the Malmö and the Canada RCT data have problems in this respect.«
• »Another problem with over-diagnosis estimates from the Malmö RCT is the fact that mammography was available outside the screening program throughout the study.«
• »It should also be noted that, among the women who actually stopped being screened at age 70 (i.e. women born 1918-1922) the over-diagnosis estimate was 1% (table 2).«
• »The two Canadian RCTs targeted women aged 40-49 and 50-59 respectively. However, shortly after the trials stopped, service mammography screening was implemented for women aged 50-60 in the majority of the Canadian provinces from which the trial populations were recruited. For a large population of the study groups, therefore, screening is unlikely to have ended at the conclusion of the trials.«
• »Over-diagnosis is notoriously difficult to study, and RCT data are preferable, if available. However, none of the three RCTs where the control group was not screened at the end of the trial had the necessary follow-up period after the end of screening the study group to provide a reliable estimate of over-diagnosis.«

Det är beklagligt att data om överdiagnostik baserade på svenska mammografiundersökningar ignoreras: »We found no significant overdiagnosis for women aged 40–49 in the Swedish service screening programme with mammography« [2]. Publikationen täcker screening i hela landet. Bearbetning av screeningen i Göteborg och den så kallade W-E-studiens 29-årsuppföljning visar 1 procents överdiagnostik [3]. Slutsatsen är att varken Malmöstudien eller de kanadensiska studierna lämpar sig för korrekt beräkning av överdiagnostik i mammografiscreening. Om Zackrisson och Andersson beaktat dessa artiklar hade de inte dragit den felaktiga slutsatsen att överdiagnostik utgör ett allvarligt problem.

Den enda slutsats man kan hålla med om är att behandlingsprinciper för screeningupptäckta tumörer med gynnsam prognostisk profil bör revideras. Det är beklagligt att de fortfarande är baserade på studier utförda på palpabla tumörer. Så länge »early breast cancer« [13] definieras som alla operabla tumörer upp till 5 cm kommer kvinnor med små screeningupptäckta tumörer att överbehandlas.

Strålkastarna bör riktas mot den utbredda överbehandlingen av screeningupptäckta cancertumörer i stället för ett ogrundat förslag om en begränsning av den väl fungerande hälsoundersökningen i Sverige som bevisligen bidragit till en signifikant minskning av bröstcancerdödligheten.