Evidens finns för ventilbehandling till patienter med gravt emfysem

Ännu en studie som visar god effekt av ventilbehandling hos strikt selekterade patienter med gravt emfysem har publicerats [1]. 84 patienter (alla före detta rökare med en residualvolym på minst 150 procent och en forcerad ensekundsvolym [FEV1] mindre än 60 procent av förväntat) hade vid datortomografi en »mållob«, det vill säga en lob som var mer uppblåst än de övriga, avgränsad med kompletta fissurer från omgivningen. Vid bronkoskopi hade 13 patienter kollateralventilation och tre en bronkiell anatomi som omöjliggjorde ventilinsättning. Kvarvarande 68 randomiserades till att få ventiler eller följas upp i kontrollgrupp.

Efter 6 månader gjordes nya mätningar. FEV1 (före ingreppet 29 procent av det förväntade i båda grupperna) hade stigit med 21 procent i ventilgruppen mot 3 i kontrollgruppen (P = 0,001), och 6-minuters gångtest hade förbättrats med 20 respektive försämrats med 4 procent (P <0,001). Förbättringarna i livskvalitet var statistiskt signifikanta. Efter 6 månader erbjöds de som ville i kontrollgruppen ventiler och fick liknande förbättringar.

En patient med ventiler avled efter 58 dagar i respiratorisk insufficiens. Pneumoni eller exacerbation som krävde sjukhusvård förekom i nio fall (sex i ventilgruppen och tre i kontrollgruppen, 18 respektive 9 procent). Sex patienter fick pneumotorax vid insättning; en försvann utan drän och två krävde dränage. Två fall ledde till att ventilerna togs ut, men nya sattes in efter 49 dagar. En patient fick en ny pneumotorax och man fick ta ut ventilerna. Hos två fall med behandling av vänster ovanlob uppstod torsion av underlobsbronken. Ventilerna togs ut och patienten tillfrisknade.

Studien visar att det finns en stor möjlighet att få en påtaglig förbättring av lungfunktion och livskvalitet hos lämpliga patienter. Cirka 60 procent svarade på ventilbehandlingen, vilket stämmer väl med en engelsk studie där 50 patienter randomiserades på samma sätt [2]. I den visas kraftig förbättring hos ungefär hälften, inga signifikanta skillnader i komplikationer, men två dödsfall bland dem som fick ventiler. Från Korea rapporteras 43 patienter med FEV1-stegring från 0,68 till 0,92 liter och 13 allvarligare komplikationer, varav ett dödsfall [3]. Effekten kvarstår flera år, och de som förbättras funktionellt verkar få förlängd överlevnad [4].

I Sverige är slutsatsen att det saknas evidens för metodens effektivitet. Den grundas på de första stora randomiserade studierna [5, 6] och bör revideras. Vi kan nu ganska lätt identifiera de patienter som kan ha nytta av ingreppet. Riskerna är små och i de flesta fall reversibla. Enstaka dödsfall finns, vilket inte är oväntat hos respiratoriskt svårt handikappade patienter. Pneumotorax med risk för tension förekommer, men uppstår som regel första dygnet. Patienten bör därför stanna två dygn på sjukhuset efter ingreppet.

Nu pågår en studie [opubl data] där vi kunnat inkludera lämpliga patienter. Inklusionen är snart klar och vi kan då inte längre erbjuda behandling. Att inte kunna erbjuda behandling till det fåtal patienter med gravt emfysem som är lämpade för det är inte förenligt med god läkaretik. Med tanke på riskerna bör dock ingreppet endast ske på centra där erfarenhet finns.