Nya avbildningstekniker av ländryggen har inte påtagligt förbättrat diagnostiken vid långvarig lågt sittande ryggsmärta. Inriktningen på patologin i ländryggraden är i många fall otillräcklig och felaktig. En förbättrad klinisk undersökning kan ge större diagnostisk säkerhet och öppna för annan behandling.

Jag har läst ett stort antal journaler från ortopeder och primärvårdsläkare, intervjuat lärare på Naprapathögskolan, diskuterat med erfarna sjukgymnaster och gått igenom aktuella läroböcker. Ett vanligt ländryggstatus görs först med patienten i stående med inspektion och palpation av strukturer och provokation i form av olika rörelser. Sedan undersöks patienten i liggande. Inget test av ländryggen utförs med patienten sittande.

Bäckenligamenten som fixerar sakroiliakaleden visar växlande grad av spänning beroende på om individen sitter eller står [1]. Detta gäller bland annat för posteriora sakroiliakaligamentet som fäster i spina iliaca posterior superior och tredje sakralkotan – en potentiell smärtgivare vid smärttillstånd i bäckenet [2]. Det är vedertaget att det i sakroiliakaleden uppstår en liten rörelse vid aktivitet i ryggen och nedre extremiteterna, vilken beskrivs som en translation och rotation eller båda i kombination [3]. Rörelsen är så liten och övergående att den är svår att registrera visuellt. Rörelserna i ländryggraden är mer påfallande.

Mina iakttagelser visar att en grupp patienter får olika smärtsvar vid stående jämfört med vid sittande status. Vid sidoflexion av ländryggen åt något håll i stående anger patienterna smärta över ena sidan av bäckenet. Vid samma rörelse i sittande uteblir smärtan. Detta ger misstanke om att den smärtgivande strukturen inte sitter i ländryggen. Patienterna beskriver spontan- och provokationssmärta över området kring spina iliaca posterior superior. Vid palpation har de smärta på ena eller båda sidorna.

Om man smärtlindrar med lidokain i anslutning till spina iliaca posterior superior upphör spontansmärtan inom några minuter, och vid rörelsetest uteblir smärtsvaret vid all provokation. Detta talar för en ligamentfästessmärta i anslutning till spina iliaca posterior superior.

I patienternas anamnes finns för det mesta ensidigt lågt sittande ryggsmärta, periodvis eller kontinuerlig, som provoceras av vissa rörelser i ryggen eller nedre extremiteterna. Smärtan sitter över bäckenet i anslutning till spina iliaca posterior superior. Vissa har benutstrålning. Durationen varierar från några dagar till tjugo år eller längre. De flesta är kvinnor.

Under 10 månader 2014 registrerade jag alla konsekutiva och för mig nya fall av ryggslutssmärta på en primärvårdsmottagning (31 patienter, 6 män och 25 kvinnor, mellan 23 och 92 år). Patienterna hade en smärtduration på 4 dagar–25 år. 15 personer (2 män) hade ligamentfästessmärta i anslutning till spina iliaca posterior superior (duration 5 dagar–25 år, median 6 veckor).

Dessa patienter är inte ovanliga och diagnostiseras (enligt min erfarenhet från 22 år i primärvården) i stort sett alltid som »lidande av besvär från ländryggen«. Beror det på att man vid provokationstest av ländryggen med patienten i stående luras av den tydliga rörelsen i ländryggen och därmed bortser från rörelsen i sakroiliakaleden med åtföljande dragning i omgivande ligament? Eller är vi bara offer för ordets makt över tanken: ryggslutssmärta = lumbago = ländryggssmärta?

Innan topisk diagnos ställts bör det bredare begreppet ryggslutssmärta användas. Förfina diagnostiken genom att lägga till provokationstest med patienten i sittande, utökad palpation av bäckenet – speciellt spina iliaca posterior superior – och diagnostisk smärtblockad.

Författaren har steg-2 utbildning i ortopedmedicin.