Spetskompetenta allmänläkare bör behärska »två språk«

Desto längre jag arbetat, desto mer börjar jag tycka att det där med att ont i kroppen egentligen är ont i själen faktiskt är en myt. Kanske när samhället utvecklats har vi fått fler ord och ökad medvetenhet kring våra känslor och vårt mående. Jag menar även en nittioåring idag har ofta ett språk för hur själen mår och, kanske t o m vill prata om sitt sexliv. Så, det jag menar är, ont i kroppen ÄR ont i kroppen men, att läsa av det intrikata mönster t ex en sliten fasettled sätter i kroppsrörelser, smärtor, hållning, anamnes et c, är något som jag nu först efter tio år inom allmänmedicin börjar se och lära mig. Det blir liksom flera lager av symptom och besvär blandat med anamnes och funktion. Det kräver ordentlig anamnes, en patient som känner sig trygg och kan berätta fritt, stor kunskap om anatomi, kanske en nypa kinesologi (rörelselära), människokännedom, empati, undersökningsteknik, helhetssyn et c, et c. Precis om jag förstått rätt, att behärska kunskapen om sjukdomar samt, att även kunna det språk sjukdomarna talar genom människan. Detta tycker jag, bara blir mer och mer spännande för varje år som går. Utrymmet för utveckling på alla plan är oändligt och, så nära man bara kan komma idealbilden av doktorn, med sin klassiska väska ute på landsbygden som tar hand om hela människan från vaggan till graven.

Nu var det ett tag sedan jag var allmänläkare även om jag var verksam som sådan så där ett 15 –tal år. Men under många år som psykiatriker och psykoanalytiker har jag haft en längtan tillbaka till denna fascinerande konstform. Lite har denna längtan tillfredsställts under många år som handledare av somatiska kollegor. Behovet av att den medicinska kunskapen sammanvävs med en humanistisk förståelse är ständigt närvarande.

”Ont i kroppen” är förstås inte är annat än ”ont i kroppen” som kollega JJ säger, samtidigt som tillståndet många gånger uttrycker ett möjligt potentiellt ordlöst meningssammanhang som jag antar OH menar. Att lösa psykiska problem är doktorn dock inte utbildad för, tvärtom, hen är snarare utbildad på ett sådant sätt att hens hantering och utredning är "enkelriktad ", med användning av de nödvändiga somatiska utredningarna som problemet kräver. OH:s önskan om ett kompletterande ”språk” kan finnas i doktorns personlighet men ligger ofta i underläge i dagens sjukvård. Och vid vägs ände, när allt är gjort och ”inget är fel”, så ändras ofta problemet. Problemet som patienten sökt för är inte längre problemet, utan patienten själv har blivit doktorns problem, då doktorn inte längre vet vad han skall göra, då han inte har tid med, eller saknar det andra språket. Patienterna ”friskförklaras” mot sin vilja men återvänder trots detta med en önskan att få stanna i förkroppsligandets fängelse, möjligen för att symtomen ger det uttryck som legitimerar vanmakt och klagande. Risken är att doktorn fortsätter göra det hen kan, följer den inslagna somatiserande vägen, som OH:s 67-åriga kvinna erbjöds. En bidiagnos får doktorerna att behandla en sjukdom som inte riktigt finns. Doktorn och patienten har trasslat in sig i sjukvårdens skyddsnät med en ömsesidig frustration som följd.

Doktorns nya uppgift blir därför att hjälpa patienten till en omformulering av plågan till en själsliga vånda, d.v.s. inte lösa en psykisk problematik utan hjälpa patienten att skapa det psykiska dilemma som beklätts i en kroppslig språkdräkt, kanske som OH hjälpt sin 67-åriga kvinna med, knäbesvär blev en konflikt med maken. Kan doktorn det så utför doktorn en grundläggande psykoterapeutisk insats som ingen annan kan, av det enkla skälet att patienten inte söker någon annan än doktorn. Doktorn har en alldeles central och viktig roll men saknar oftast metoden.

Den alternativa metoden är inte allt för svår. Det aktiva förklarandet kan ersättas med ett aktivt lyssnande, förklarandet med förståelse. Processen innebär att doktorn går utanför de trygga och tydligt belysta naturvetenskapliga sfärerna, tonar ned sin aktivitet och uppövar en vana vid mörkerseende i osäker terräng. Mänsklig icke mätbar olycka kan framträda som flämtande lågor som annars är osynligt i skarp ljussättning. En inre process i doktorn där hen empatiserar, blir berörd och identifierar sig med patientens kval kan uppkomma . När doktorn ”förstår” finns förutsättningen för ett mänskligt möte som har en annan terapeutisk kvalité än egenträning och NSAID. Sedan kanske denna förståelse bara förmedlas i en lite annorlunda hållning, eller i en bimening, och utgör en möjlig känsla av flera som tumlar om i patienten. Om doktorn dessutom hjälper patienten att benämna detta i ord (symboler) skapas ett möjligt meningssamband som patienten kan anamma om hen så tycker, och det ger sedan kontakten mellan de båda en annan prägel. Nu kanske paret inte längre behandlar en arthros eller letar efter en malignitet, utan paret talar om missmod och missnöje, som också sträcker sig utanför vårt medicinska erfarenhetsområde. Något som patienten sedan har att hantera utanför sjukvårdens domäner, och i ett meningsfullare sammanhang, till lägre kostnad.

Varmt tack Lars Herdelin för dina vackra och precisa formuleringar. Hög klass, också litterärt: ”Mänsklig icke mätbar olycka kan framträda som flämtande lågor ... osynligt i skarp ljussättning.” Och: ”...samtidigt som tillståndet många gånger uttrycker ett möjligt potentiellt ordlöst meningssammanhang...”.
Du ser allmänmedicinsk praktik som läkekonst. Ja, den kan vara så, om blivande allmänläkare redan under grundutbildningen ges tillfälle och utrymme att utveckla också sina vilande, hälsoförlösande möjligheter.
Lars, du visar djup insikt i det som kan anas i den oupplösliga sammanflätningen av mänsklig kropp/själ-enhet och en värld av ting och mening (M. Merleau-Ponty). Du kan bidra med din kunskap för att skapa en professionell socialt väl fungerande och effektiv allmänmedicin.
Styrs medicinen nu av en grundläggande feltanke? Våra inlärda teorier vägleder också allmänläkare att enbart se om patienters upplevda ohälsa är organiskt grundad. Vi drivs att följa centralt dikterade naturvetenskapligt utformade föreskrifter. Vi fastslår eller avfärdar symtoms orsak och tänder på data som verkar avvika från vetenskapligt utformade standardvärden. Patienten tenderar att framstå som en förtingligad varelse, objekt för vår inlärda tekniskt matematiska kunskapsutövning? Naturvetenskapens människa upplever inget. Originalet människa kan vara både fysiskt i olag och uppleva sig sjuk. I ungefär hälften av fallen kan upplevda obehag betyda mer för ohälsan än vad sviktande organfunktion gör. Bara det räknas som anses vara att räkna med.
Allmänläkarkårens talesmän blir inga aktade ledare om de går utanför naturvetenskaplighetens murar, inom vilka objekt, data, teknik och matematik växer allt vildare. Varför ställer så få allmänläkare på allvar frågan varför t ex antal remisser, labb-prover, mediciner mm ständigt ökar, varför patienter blir alltmer beroende av rogivande och smärtstillande mediciner, varför vårdpersonal nu trivs allt sämre, varför självmord, sjukskrivningar, vårdbehov ökar, varför läkare undviker ögonkontakt och hellre ”samtalar” medialt? Fattas något? En tanke?
Inflytelserika allmänläkare bör stå upp och raka i ryggen tala om att allmänmedicinen kan ta ansvar för att vården som helhet effektiviseras? Det finns en radikalt ny teori som kan vägleda allmänläkare att i tidigt skede se mer och annat i patientens ord, gester och minspel. Den teorin ska inte ersätta den kunskap om kroppar som alla läkare måste ha. Det som saknas är specifik människokunskap som komplement för att förstå de humana varelser som kommer med sina kroppar ?
Konsten att förstå eller vara så att patienter också ser sig själva kan vara av större betydelse för många än att få sina upplevelser fysiskt förklarade? Hur ska vi tänka, utan att lita till hjälphypotesen "psykiskt", när vi möter fysiskt friska människor som upplever sig och presenterar sig organiskt sjuka?
Hjälp till Lars! Fler än jag vill se mer av dina tankar.