Utfallsstyrning är central vid behandling av psykisk sjukdom

Det är tydligt att jag inte har lyckats göra mig förstådd. Jag provar därför att använda ytterligare en liknelse.

Tänk dig att du ska ta dig ner för en forsande vårflod med kanot tillsammans med en vän som vill lära sig paddla. Då är det förstås viktigt att välja rätt kanot. Liten och smidig eller kraftig och stabil? Aluminium eller glasfiber? Du bedömer din egen förmåga och även din väns. När ni sen ger er iväg hänger färdens framgång på hur ni kan samarbeta. Ger du din vän så mycket ansvar som krävs? Hur klarar ni stenarna som plötsligt dyker upp under vattenytan? Vad händer om vännen tappar humöret och inte vill fortsätta?

Precis som att det är viktigt att välja en bra kanot är det viktigt, när man ska hjälpa en patient med depression eller ångest, att bestämma sig för en metod som har visat sig fungera i välgjorda prövningar och som man själv har god erfarenhet av. Men ännu viktigare är det, precis som vid färden på vårfloden, att ledaren är skicklig på att hantera de problem som kan uppstå.

I en ny studie med data från IAPT i England (Saxon, Frith & Barkhamm, 2016) fann man att de patienter som, i ett urval med 4000 måttligt deprimerade patienter, fick träffa de ”bästa” 30 terapeuterna hade en dubbelt så stor förbättring som de som fick träffa de 30 ”sämsta” terapeuterna. Skillnaderna mellan de två behandlingsmetoderna (KBT och counseling) var obetydlig (d = .16).
Men det viktigaste resultatet var skillnaden mellan de patienter som stannade kvar i behandling och de som hoppade av i förtid. Tidigare studier på stora patientgrupper har visat att 20-35% av patienterna i randomiserade studier slutar i förtid (Cooper & Conklin, 2015). I den engelska studien var det drygt 30% av patienterna som hoppade av behandlingarna i förtid. För dem var förbättringen mindre än 2 poäng på den depressionskala som användes (PHQ-9) medan för dem som slutförde behandlingen var förbättringen drygt 8 poäng. Tolv procent av patienterna som avbröt behandling bedömdes ha blivit botade från depressionen mot 60% av dem som fullföljde behandlingarna.

Men vi behandlare vet väl tidigt i behandlingen vem som kommer att hoppa av? Vem som inte kommer att bli bättre? Vi pratar ju med dem om just detta. Så tror vi behandlare. Men sanningen är, har flera stora studier visat, att behandlare har riktigt usel förmåga att bedöma hur det kommer att gå för patienten och vilka som kommer att hoppa av. Däremot kan man med enkla system, där patienten vid varje behandlingstillfälle skattar sitt mående på en enkel skala, få en mycket god bild av hur behandlingen utvecklar sig. Nyligen har en stor norsk randomiserad studie (Amble et al., 2015) omigen visat detta. I Norge har man också en mycket öppnare inställning till vilka behandlingsmetoder som bör användas och ett starkt nationellt intresse för att utveckla individualiserade uppföljningssystem för de enskilda behandlingarna.
Socialstyrelsen skriver i sitt svar att ”Alla patienter med depression ska bemötas med förståelse och empati samt ges möjlighet att tala om sin livssituation, sina känslor och upplevelser”. Ja märkligt vore det väl annars. Man skriver också ”Utvärdering av
behandlingseffekten med etablerad skattningsskala rekommenderas under behandlingens gång”.

Märkligt nog står detta inte i den remissversion av Socialstyrelsen riktlinjeförslag som skickats ut till regioner och landsting utan i Läkemedelsverkets nya rekommendationer, där förslaget redan verkar vara fastlagt. Men om vi bortser från sådana formella petitesser i myndighetsutövandet skulle jag vilja summera med följande:

Många människor med psykiska problem får inte effektiv behandling i primärvård och psykiatri. Det beror i någon mån på olämpliga val av behandlingsmetod men i mycket större utsträckning på bristande resurser, på att behandlingsutbudet är för snävt och inte kan anpassas till den enskilde patientens personlighet och totala problembild, på att behandlare om och om igen uppmuntras att lära sig nya metoder istället för att få hjälp att förstå sig på sina egna styrkor och svagheter i de metoder som de redan är utbildade i. Och, kanske allra mest, på att man inte följer den enskilda behandlingen systematiskt och kontinuerligt så att försämring och missnöje med behandlingen kan fångas upp i tid. Kvalitetsregister i all ära, men de är värdelösa när det gäller utvecklingen i den enskilda behandlingskontakten.

Tänk om Socialstyrelsen tog till sig den omfattande kunskapen om vad det är som bidrar till förändring i psykologisk behandling. Istället för att avråda från eller mönstra ut väletablerade behandlingar kunde man ge ett välbalanserat kunskapsunderlag, med betoning på frågan om vilken behandling, intervention eller förhållningssätt som passar för vilken patient. Och sedan lägga ner arbete på att hjälpa terapeuter att få bättre koll på sina behandlingar genom att rekommendera användbara och effektiva uppföljningssystem för varje behandling.

Depression och ångest är på väg att bli de sjukdomar som kostar mest i form av sjukdagar, i Sverige och i världen. Lidandet för de drabbade är uppenbart. Skulle vi acceptera att en tredjedel av patienterna med diabetes eller cancer lämnade behandlingen i förtid utan att vi försökte göra något åt det?

Socialstyrelsen skriver att jag skulle vilja utvärdera den psykiatriska vården utifrån andra premisser än annan sjukvård.

Tvärtom, jag tycker att det är en skandal att den psykiatriska vården inte värderas på samma sätt som annan sjukvård. Problemet är ju att medan man i annan sjukvård detaljerat och kontinuerligt följer utvecklingen i varje patients behandling finns det inga utvecklade system för detta i psykiatrin. Däremot är det naturligtvis så att undersökningsdata har en annan karaktär i psykiatrin än i till exempel onkologin och behandlingsuppföljningen behöver anpassas till detta.

Om Socialstyrelsen tror att det är detaljerade prioriteringar av behandlingsmetoder (vilket självklart leder till att blivande psykologer och terapeuter väljer bort dem som inte prioriteras) är lösningen på problemen i vården för människor med psykiska problem, har man inte mycket erfarenhet av hur det ser ut i den vardagliga vårdverkligheten. Och i värsta fall kommer vi att fortsätta höra att den avhoppade patienten inte var motiverad för behandlingen istället att anpassa behandlingen till patientens behov och möjligheter.