Läkemedelsverkets rekommendation och Socialstyrelsens föreslagna riktlinjer för hur depression hos unga ska skötas [1, 2] innebär risk för en omfattande farmakologisering inom barn- och ungdomspsykiatrin utifrån en tvivelaktig risk–nyttabedömning av SSRI (selektiva serotoninåterupptagshämmare) i jämförelse med placebo.

Beträffande medelsvår och svår depression skriver Socialstyrelsen: »Fluoxetin är förstahandsmedel och bör övervägas om psykosocial behandling inte gett effekt efter cirka fyra till åtta veckor vid medelsvår depression eller två veckor vid svår depression« [2]. Läkemedelsverket föreslår medicinering efter två till fyra veckor. Detta betyder att många deprimerade ungdomar med medelsvår och svår depression kommer att föreslås SSRI.  

I en Cochraneanalys från 2007 konstateras att de som fick fluoxetin uppvisade en större förbättring – i genomsnitt 5,63 lägre på CDRS-R-skalan (Children depression rating scale-revised), intervall 17–113 – än de som fick placebo, men att det är oklart om skillnaden har betydelse för behandlingsutfallet hos barn och unga med depression [3]. I en Cochrane-rapport från 2012 konstateras att omfattningen av fluoxetins effekter var liten, med en minskning av depressionssymtomen på 3,51 (intervall 17–113) enligt CDRS-R [4]. Skillnaden formuleras även enligt principen »number needed to treat« (NNT), och NNT för SSRI vid behandling av depression hos barn och unga var 10, det vill säga tio patienter måste behandlas för att en ska få bättre effekt än placeboeffekten [5].  

Två studier från 2014 om sammanlagt 234 patienter visar ingen skillnad mellan fluoxetin och placebo [6,7]. En metaanalys visar att ungdomarna själva inte skattade effekten av SSRI som bättre än placebo i någon av de ingående studierna [8]. Sammanfattningsvis ger evidensläget vid handen att SSRI har en obetydlig effekt jämfört med placebo.

I Cochranerapporten från 2007 konstateras att det finns evidens för att de som fick SSRI förskrivet löper ökad risk för självmordstankar och suicidförsök, och rapporten från 2012 visar evidens för en ökad risk (58 procent) av självmordsrelaterat utfall för dem som fått antidepressiva läkemedel jämfört med placebo [3, 4]. I den omfattande TADS-studien genomförde 15 procent av ungdomar som behandlades med fluoxetin självmordshändelser [9], och i en grupp inom ungdomspsykiatrin i det engelska sjukvårdsystemet genomförde 30 procent i en oselekterad grupp deprimerade ungdomar självmordsförsök under tre månaders behandling med fluoxetin [10]. Risken för fullbordat suicid beräknas i Sverige till 1/1 000 SSRI-behandlade unga [11].

Känsloavstängning (anhedoni) förefaller vara en generell verkningsmekanism för SSRI [12]. Det är en klinisk observation att ungdomar med SSRI ofta klagar på känslomässig avstängning. Bland övriga biverkningar kan noteras försämrad sexuell funktion och lust [13, 14]. Den sexuella utvecklingen under tonåren är psykologiskt viktig. Den negativa påverkan av SSRI på skelettet är viktig att beakta för framtida benhälsa [15, 16]. Skelettutvecklingen under tonåren lägger grunden för skeletthälsan under resten av livet. Fluoxetin minskar drömsömnen och ger fler uppvaknanden och ibland mardrömmar [17, 18]. Det kan vara denna sömnstörning som ger de skrämmande hallucinatoriska dröm–vakenupplevelser en del ungdomar berättar om vid SSRI-medicinering. Sammanfattningsvis finns evidens för flera såväl allvarliga som vanliga negativa verkningar av SSRI.

Sammanfattande analyser kommer fram till tveksamhet avseende nytta–riskprofilen för användning av antidepressiv medicinering [19, 20]. Två översikter formulerar att antidepressiva läkemedel förefaller göra mer skada än nytta [21, 22]. Vid medicinering av barn och unga bör en försiktighetsprincip tillämpas. Socialstyrelsens föreslagna riktlinjer och Läkemedelsverkets rekommendation innebär att barn och ungdomar utsätts för risker som inte motsvarar en dokumenterad nytta. Därför bör de göras om.

Läs replik från Läkemedelsverket och Socialstyrelsen:
Fluoxetin bör ibland användas vid depression hos unga

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.