Thomas Lindén, ledamot i Läkarförbundets etik- och ansvarsråd, visar i Läkartidningen [1] prov på okunnighet i dödshjälpsfrågan. Vi hör till de många läkare som inte delar förbundets inställning och vill kommentera några av de felaktiga påståendena i artikeln.
Thomas Lindén skriver: »Erfarenhet från de få länder som tillåter eutanasi lär oss att tröskeln för dödshjälp successivt sänks.« »Människor som inte kan fatta beslut själva, på grund av sjukdom, får hjälp att dö efter att ha uttryckt en sådan önskan. Kanske ligger ibland avsaknaden av sjukförsäkring eller palliativ vård, samt önskan om att inte ligga anhöriga till last, bakom begäran om dödshjälp.«
Den form av dödshjälp som i första hand skulle vara aktuell i Sverige är Oregonmodellen [2], anpassad till svenska förhållanden. Den innebär att människor som enligt minst två läkares bedömning lider av en obotlig progressiv sjukdom som inom kort kommer att leda till döden har rätt att få ett medel utskrivet som de själva kan ta när sjukdomen nått ett stadium då de föredrar döden framför fortsatt lidande. Metoden har tillämpats i Oregon i tjugo år och inga av de farhågor som Thomas Lindén uttrycker har besannats.
Tröskeln för att få dödshjälp har inte successivt sänkts. Ingen som inte själv kan fatta beslut får dödshjälp. Det krävs att den sjuke uttryckt sin önskan upprepade gånger, såväl muntligt som skriftligt. Knappt 2 000 personer (främst välutbildade med god sjukförsäkring) har fått medlet utskrivet och inte fullt 1 300 använt det [3]. Den tredjedel som inte utnyttjade medlet kände lugn och trygghet över att slippa frukta ett plågsamt slut [3, 4]. Även motståndare till lagen (Death with Dignity Act) medger att den lett till utbyggnad och förbättring av den palliativa vården [2].
Samma förbättring av den palliativa vården har skett i länder som tillämpar andra former av dödshjälp [3, 4]. Det är alltså helt fel att påstå att »Om dödshjälp införs finns en stor risk att viljan och resurserna till en god och värdig vård i livets slutskede minskar«.
Så till några argument som inte kan tillbakavisas med fakta:
»Vår profession är att hjälpa människor att leva – inte att dö.«
Vi menar att vår uppgift som läkare förändras då vi inte längre har möjlighet att hjälpa en människa att leva. Palliativ vård är ett exempel, hjälp att dö när patienten själv vill det är ett annat. Som läkare har vi goda möjligheter att själva slippa den sista tidens plågor. Varför ska vi förvägra våra patienter samma möjlighet?
»Autonomiperspektivet är också ett av de starkaste argumenten för att införa dödshjälp.«
Detta är ett korrekt påstående, men Thomas Lindén använder det som ett argument mot dödshjälp och ansluter sig därmed till den paternalistiska inställning som hör till det sämsta inom den traditionella läkarrollen. Patienterna ska inte få bestämma om sin sista tid i livet, det ska vi läkare, lagstiftaren eller medicinska etiker göra.
Slutligen: Läs gärna Smers kunskapssammanställning om dödshjälp [3].
Läs repliken:
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Referenser
- Lindén T. Dödshjälp är inte svaret på samhällsproblemen. Läkartidningen. 2018;115:E33Z.
- Oregon’s Death with Dignity Act. 2013.
- Dödshjälp. En kunskapssammanställning. Stockholm: Statens medicinsk-etiska råd (Smer); 2017. Smer-rapport 2017:2.
- Statens medicinsk-etiska råd. Smers etikdag 8 dec 2016. Back A. Physician-assisted death in the US. [föredrag].
Gunnar Hagberg, Torbjörn Ambré och Carl-Åke Svendler gör tillsammans en klok och balanserad ananlys av dödshjälpsftågan. Bra så!
Det finns mycket annat som är problematisk i Oregon. Det är ett system som skyddar läkarna till ett hundra procent och där det inte sker något vederhäftig utvärdering. De två läkarna som gör bedömningen behöver inte vara specialister, alltså kan de ha ganska bristfällig kompetens. I majoriteten av fallen finns det ingen vårdpersonal närvarande i dödsögonblicket, vilket gör det omöjligt att veta när och hur döden inträder och hur upplevelsen var för personen. Studier i Nederländerna visar att över hälften av personer som önskar dödshjälp har ett psykiatriskt tillstånd. Adekvat behandling av psykiatriska tillstånd gör att personerna i allmänhet inte längre har någon dödsönskan. I Oregon har ynka 3,5 procent av alla patienter som fått dödshjälp remitterats för en psykiaterbedömning (http://www.oregon.gov/oha/PH/PROVIDERPARTNERRESOURCES/EVALUATIONRESEARCH/DEATHWITHDIGNITYACT/Documents/year20.pdf).
Vidare anför författarna att tröskeln för att få dödshjälp inte har sänkts. I dag har vi otvetydiga fakta som visar att det i princip har blivit ett sluttande plan i vartenda land och region där dödshjälp införts. Exemplen från Oregon visar detta, en patient kan avstå från behandling - hur goda utsikterna än är att behandlingen skulle lyckas - och därmed bli behörig för dödshjälp. Patientens motiv kan vara vad som helst och Oregonmodellen har alltså en inbyggd fallucka för suicidala patienter.
De mest hårresande exemplen på det sluttande planet härrör från Nederländerna och Belgien. De tillåter både eutanasi och PAS (läkarassisterat suicid). Initialt skulle bara terminalt sjuka patienter komma i fråga, idag får de med psykiatrisk problematik, demens och även barn dödshjälp. I Nederländerna 2010 fick 2 patienter med psykiatrisk problematik eutanasi/PAS, 2017 var det 83 patienter, och utöver det 169 patienter med demens, som fick dödshjälp (https://www.euthanasiecommissie.nl/actueel/nieuws/2018/maart/7/vijftien-jaar-euthanasiewet-belangrijkste-cijfers-2017). I Belgien har andelen som fått eutanasi/PAS och inte har cancer fördubblats från 2003 till 2013 (15,7 procent till 31,3 procent), det har nästan skett en fördubblinng för andelen patienter som inta är terminala och 2013 var det 70 personer med en neuropsykiatrisk diagnos, i huvudsak adhd eller autism, som fick dödshjälp (http://www.cmaj.ca/content/cmaj/early/2016/09/12/cmaj.160202.full.pdf). År 2016 överträddes i mina ögon en allvarlig gräns, då det första barnet i Belgien fick dödshjälp (https://www.svd.se/barn-fick-dodshjalp-efter-slopad-aldersgrans).
I Nederländerna har det skett en kraftig ökning av eutanasi/PAS sedan 2007, då patienter med demens och psykiatrisk problematik inkluderades. 2017 fick enligt officiell statistik 6 585 personer eutanasi/PAS i Nederländerna. Det utgör 4,4 procent av alla avlidna (https://www.euthanasiecommissie.nl/actueel/nieuws/2018/maart/7/vijftien-jaar-euthanasiewet-belangrijkste-cijfers-2017).
Totala antalet fall är dock betydligt högre i både Nederländerna och Belgien. En engelsk studie visar att det 2015 var 1 693 fall av eutanasi/PAS som inte rapporterades och att den officiella siffran därmed ökade med 23 procent (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc1705630?query=featured_home). Om samma förhållanden råder 2017 så fick ca 8 600 personer eller 5,7 procent av de avlidna eutanasi/PAS i Nederländerna detta år.
En studie i BMJ visar att hälften av personerna som får eutanasi/PAS i Belgien inte rapporteras (https://www.bmj.com/content/341/bmj.c5174). Det är särskilt i Flandern i Belgien som eutanasi/PAS tillämpas. 2013 fick 4,6 procent av de som avled i Flandern eutanasi/PAS. Idag är siffran sannolikt någon procentenhet högre.
Den palliativa vården har inte alls förbättrats i läder som infört eutanasi/PAS. I Belgien har den palliativa vården sedan 2008 fått allt mindre resurser i förhållande till den övriga sjukvården http://www.noeuthanasia.org.au/medical_professionals_resign_euthanasia_laws).
Bästa författare, ni påstår att en rad felaktigheter hävdas och när dessa kommer från läkarhåll så är det i ”paternalismens” tecken. Se där, där blev det genast självmotsägande för något sådant kan man ju inte påstå är sakligt, utan det är en fördömande åsikt som gör respektfullt samtal svårt. Knappast säger ”argumentet” något med relevans på gruppnivå om dem som seriöst vill bena ut faror och nackdelar med dödshjälp istället för livshjälp – farorna för såväl indixindividen som samhället i denna komplexa fråga.
Thomas Lindén har bemött felaktigheter med era ”felaktigheter”. En sak i tillägg i saklighetens namn: Ni skriver ”Palliativ vård är ett exempel, hjälp att dö när patienten själv vill det är ett annat. Som läkare har vi goda möjligheter att själva slippa den sista tidens plågor.”
Bortsett från att - som ni vet – dödshjälp inte är förenligt med God vård enligt HSL m m – vilket den livshjälpsförespråkande sidan alltså hävdar, med hänsyn till normala krav på vetenskap och beprövad erfarenhet för införande av vård- och behandlingsåtgärder, att den inte bör kunna bli - så är detta ni skriver om läkares egoism - som förvägrar patienterna det man själva vill och kan ge sig - väl ändå en myt, en missvisande felaktighet utan fakta i någon empiri i avseendet att detta skulle vara en aktiv dubbelmoral i frågan?
Annat än detta självklara att vi läkare är människor - och därför kan identifiera oss med våra patienter - och förstås i arbete och utbildning har rika identifikationsmaterial som kan leda oss att någon gång, tröstande, tänka att ”fy, om det blir så här illa då skulle jag vilja dö, så bra att jag är läkare, då …” Men hur många lägger sen en beredskapsplan för detta eller skulle vilja göra en och genomföra den vid besannade farhågor – med eller utan närståendes vetskap - om vi hamnar i svårt lidande?
Skulle det inte vara ett med fakta underbyggt faktum att vi som grupp låter oss ”själva slippa den sista tidens plåga” i någon annan utsträckning än enstaka olyckliga undantag och då sannolikt utifrån en depression eller ensamhet? Hur ofta har vi som grupp sådana aktiva tankar dvs. planer? Hur ofta genomför vi dem? I Sverige och i andra länder? Vilka preparat använder dessa våra förmodade läkarkollegor? Det måste ju finnas statistik och obduktionsresultat? Ligger de hemma med eller skriver ut opoider för injektion eller peroralt intag, eller beställer de giftdekokter (i vår korta internethistoria en allt enklare sak, inklusive effektiva recept och instruktioner för människor att ta livet av sig med, om man inte själv går runt med kunskapen vilket kanske inte ens alla läkare gör)? Detta eller någon annan egoistisk väg måste det ju handla om nu när farmakakopén tack och lov är rensad från de preparat dödshjälpen förutsätter ska registreras igen för ändamålet?
Nej det var nog inte något sakargument ni avsåg utan ett ifrågasättande av den etiska trovärdigheten i att ta ställning för livshjälp och mot dödshjälp.
Själv kan jag i mitt liv och min praktik som läkare – där jag haft ett antal läkare som patienter – bara komma på ett fall där en läkare tagit livet av sig på ett sätt som läkare genom sin profession kan ge sig möjlighet till och hen hade en svår bipolär sjukdom och en över lång tid havererad social situation.
Avslutningen blev något kryptisk, jag förtydligar och sammanfattar därför, att trots att självmordsförekomsten är förhöjd i läkargruppen – särskilt hos kvinnliga läkare – så handlar denna och dess bakomliggande lidande sannolikt inte till någon del om terminal sjukdom eller rädslor för ett svårt livsslut, utan om psykisk ohälsa med social stress. Att på något sätt skaffa eller samla farmakologiska preparat i säkert tillräcklig mängd för att genomföra ett suicid – något som även de som inte är läkare eller sjuksköterska kan göra – och sen gå över gränsen och på något sätt inta denna dödliga dos är något som är tragiskt förbundet med psykisk sjukdom eller svår social kris hos de drabbade.
