Sveriges Television har nyligen i två avsnitt [1] skildrat hur nivåstrukturering medfört att sjukhuset i Västervik successivt blir av med den avancerade kirurgin. Vidare ifrågasattes utredningen »Träning ger färdighet« [2], där man kritiserar beräkningarna avseende sambandet mellan kirurgisk sjukhusvolym och död inom 30 dagar. SVT sätter fingret på dilemmat som beslutsfattare ställs inför när de ska försöka balansera evidensbelagda kvalitetsvinster med att koncentrera vissa typer av kirurgi mot att upprätthålla kirurgisk kompetens på mindre sjukhus.
De överväganden som måste göras om nivåstrukturering av kirurgin är komplexa och det är viktigt att undvika svartvita resonemang och orimliga förenklingar. En generell centralisering av vanlig och relativt okomplicerad kirurgi är lika fel som att blunda för de fördelar som en evidensbaserad och selektiv nivåstrukturering av en liten andel operationer kan medföra.
Det finns i dag starkt vetenskapligt stöd för att några få typer av ovanlig och avancerad kirurgi leder till bättre överlevnad om den utförs på sjukhus med hög årlig volym av dessa operationer. Högkvalitativa studier från Sverige och andra länder [3-8] visar samstämmigt på ett starkt samband mellan hög årlig volym av operation av matstrupscancer, bukspottkörtelcancer, levertumörer och ändtarmscancer och bättre överlevnad på både kort och lång sikt. För de flesta andra typer av kirurgi är sambanden svagare, frånvarande eller otillräckligt studerade.
Kirurgin genomgår nu en snabb och genomgripande utveckling där konventionell kirurgi i allt högre utsträckning ersätts av mindre invasiva tekniker. Många av dessa högteknologiska metoder kräver dels investeringar i dyr och komplicerad utrustning, men också tillräckliga patientvolymer per vårdgivare för att kunna användas framgångsrikt. Ett annat skäl till nivåstrukturering kan vara att koncentrationen av ovanliga och komplexa ingrepp till färre sjukhus ökar möjligheterna till forskning och utveckling, vilket kan leda till ny och bättre behandling för framtida patienter.
I Sverige har vi en decentraliserad sjukvård med 21 självständiga landsting i sex regioner. I de flesta landsting finns ett länssjukhus och ett eller flera länsdelssjukhus, och i varje region finns minst ett universitetssjukhus. Nationell nivåstrukturering av några få komplexa och ovanliga operationer är redan genomförd, och denna typ av kirurgi utförs nu i princip enbart på universitetssjukhusen.
Det finns generellt god acceptans för att den nationella nivåstruktureringen är rimlig, inte minst med tanke på hur få operationer det rör sig om och hur stor vinst denna centralisering innebär för just dessa patienter. Den diskussion som nu förs gäller framförallt vanligare operationer där volymerna per sjukhus är större och de procedurrelaterade riskerna lägre. Nivåstrukturering av dessa många operationer är inte aktuell på ett nationellt plan, men kan ibland vara motiverad på regional nivå, vilket kräver svåra avvägningar då evidensgrunden för att högre operationsvolym ger bättre utfall här är svagare och flytt av medelavancerad kirurgi från enskilda sjukhus kan försvåra möjligheterna att behålla tillräcklig kompetens i akutkirurgin.
Vi vill med denna artikel rikta ett budskap till alla med inflytande över sjukvården i Sverige.
Låt er inte förföras av förenklade, svartvita budskap som inte baseras på välgrundade fakta, vare sig de propagerar för ogenomtänkt och generell nivåstrukturering utan vetenskaplig grund eller motsätter sig nivåstrukturering av de få operationer där det finns stark evidens. Sjukvården måste fungera väl för alla som bor i Sverige, oavsett var i landet man bor. Samtidigt kan vi inte avstå från en selektiv, genomtänkt och balanserad nivåstrukturering av de avancerade operationer där detta påtagligt förbättrar överlevnaden hos de berörda patienterna.