Den tongivande svenska auktoriteten på kolesterolforskning, Anders G Olsson, har i Läkartidningen kommenterat två större studier med de nya läkemedlen alirokumab och evulokumab [1]. Med dessa läggs ytterligare kolesterolsänkande terapier (till en kostnad om cirka 49 000 kronor/år och patient) till behandlingsarsenalen. Trots en ynka sänkning av en kombinerad utfallsvariabel med 1,59 procentenheter över fyra år, och ingen skillnad gentemot placebo i mortalitet (ODYSSEY-studien) menar Anders G Olssonn att sänkning av LDL-kolesterol till värden betydligt under formulerade riktlinjer förhindrar hjärt–kärlsjukdom och död.

Kan man verkligen säga att behandlingen förhindrar sjukdom då skillnaden mellan behandling och icke-behandling är så liten? Behandlingen ska ju förebygga uppkomst av sjukdom och kan på så sätt jämföras med vaccin. Skulle någon acceptera ett mässlingsvaccin vars behandlingsresultat endast är 1,6 procent färre fall?

Diskussionen om kolesterolsänkningsterapin belastas av ett grovt missförstånd beträffande risk. Det statistiska begreppet riskkvot (hazard ratio) framställs som sjukdomsrisk. Var och en som betraktar SCORE-tabellen, som ju beskriver sjukdomsrisken utifrån några viktiga variabler, inser att om blodtryck, rökning och kolesterol är konstanta hos en person genom åren är det bara ökande ålder som ger ökad sjukdomsrisk.

Jag har använt den av American College of Cardiology utarbetade algoritm [2], som hos oss motsvarar SCORE (då den anger sjukdomsrisk för ålder över 65 år), på mig själv. Algoritmen visar att sjukdomsrisken ökar med eller utan statinbehandling (där statinbehandlingen givetvis sänker kolesterolet) från 66 till 79 år när blodtryck och icke-rökning är konstanta. Vid 79 år är sjukdomsrisken 28 procent utan statin och 23 procent med behandling. Att räkna ut den relativa riskminskningen såsom 5/28 = 17,9 procent är meningslöst och vilseledande när det gäller den verkliga sjukdomsrisken.

Minskningen i sjukdomsrisk måste givetvis ges i absoluta procentenheter. Ett sätt att beskriva effekten av behandling är »number needed to treat« (NNT); det antal patienter som måste behandlas för att ett fall av utfallsvariabeln ska förhindras. För ODYSSEY är NNT 63 (=1/0,0159). Det innebär 12 348 000 kronor för att förhindra ett fall av kardiovaskulär död under fyra år. Det behövs ingen ytterligare hälsoekonomisk analys för att inse att detta tar en orimligt stor del av vårdens resurser på bekostnad av andra behandlingar.

Orsaken till att många är så förvirrade i kolesteroldebatten är att de flesta presentationer visar den statistiska riskkvoten för utfall med och utan terapi, och utifrån den diskuterar effektiviteten som om den angav sjukdomsrisken. Socialstyrelsen anger ärligt statinernas effekt i absoluta procentenheter i vetenskapliga underlag för sina rekommendationer men tydliggör inte skillnaden mellan riskkvot och sjukdomsrisk.

SBU, som man kan vänta sig bättre av, kommenterade 2012 [3] en metaanalys där intensiv LDL-sänkning med statiner rekommenderades, utan hänsyn till diagnos eller målvärde. Slutsatsen var att en sänkning med 2–3 mmol/l skulle reducera hjärt–kärlrisken med 40–50 procent. Man förväxlar här minskningen i sjukdomsrisk med den relativa minskningen av riskkvoten.

Hur mycket reduceras i så fall sjukdomsrisken, och vad betyder det för patienten? En färsk metaanalys med fokus på statiners effektivitet hos äldre ger svar [4]. Den anger som exempel att två individer, 63 och 78 år, med lika hög riskfaktorbelastning förutses ha en årlig ökning av sjukdomsrisken på 2,5 respektive 4 procent. Samlade data skulle då ge en 20-procentig minskning av risken (50 respektive 80 fall per 10 000 patienter) enligt analysen av studierna (134 537 patienter; NNT 200 respektive 125). För patienten som är 78 år betyder det att den individuella chansen att undgå kardiovaskulär död med hjälp av läkemedel är 1/125 (0,8 procent)/år.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.