Vid resistensbestämning av bakterier – våga lita på I-gruppen

SIR-systemet för rapportering av bakteriers antibiotikakänslighet genomgår för närvarande en förändring avseende I-kategorin. Detta har tidigare beskrivits i Läkartidningen [1].

Innebörden av »I« (intermediär) har varit otydlig. Följaktligen har preparat som svarats ut som I ofta tolkats som osäkra val, och klinikerns beslut blir i allmänhet att undvika dem. I har i praktiken blivit en undergrupp till R. Betydelsen av R har i de nya definitionerna lämnats intakt, medan S definieras som »känslig vid normal exponering«. I definieras nu som »känslig vid ökad exponering« (I som i »increased exposure«). Därmed renodlas och förtydligas definitionen.

I ska betraktas som ett lika effektivt alternativ som S, givet att en ökad exponering kan tillses. Med exponering avses den mängd antibiotika som den orsakande patogenen exponeras för i infektionshärden. Detta är i sin tur en funktion av dos och dosintervall. Om biotillgängligheten inte är 100 procent vid peroral administrering kan intravenös administrering öka exponeringen vid oförändrad dos. En ökad exponering vid intravenös behandling går också att åstadkomma om bolusinjektion ersätts med förlängd eller kontinuerlig infusion.

Pseudomonas aeruginosa är en problembakterie som utmärker sig såväl genom sin omfattande naturliga antibiotikaresistens som genom sin förmåga att utveckla resistens under antibiotikabehandling. Även bakteriestammar som saknar resistensmekanismer har nedsatt känslighet mot många preparat, och dessa preparat kräver en ökad exponering för att uppnå god terapeutisk effekt.  

P aeruginosa utan förvärvade resistensmekanismer har hittills rapporterats som S för ceftazidim, ciprofloxacin, imipenem och piperacillin–tazobaktam med svarskommentar att terapeutisk effekt förutsätter högdos av dessa preparat. Från och med 2020 kommer dessa preparat att rapporteras som I för P aeruginosa.

I enlighet med den nya definitionen innebär detta att ceftazidim, ciprofloxacin, imipenem och piperacillin–tazobaktam fortsatt är fullgoda behandlingsalternativ förutsatt att man genom dosering och administrationssätt kan säkerställa en ökad exponering.

Inom det nya SIR-systemet kan I sammanfattas som en uppmaning att inte välja bort preparatet utan att i stället öka exponeringen. Preparat som rapporteras som I kommer i många situationer att vara att föredra framför preparat som rapporteras som S, exempelvis beroende på toxicitet eller ekologisk påverkan. Fakta 1 ger några exempel på kliniskt signifikanta kombinationer av preparat och agens som illustrerar förändringen, samt korrekta doseringar hos njurfriska.

Sammanfattningsvis ska bokstaven I nu tolkas som »känslig vid ökad exponering« i ett resistensbesked. Vidare ska preparat som rapporteras som I betraktas som fullvärdiga behandlingsalternativ vid ökad antibiotikaexponering, vilket kan ske genom höjning av dos, minsking av dosintervall, byte från peroral till intravenös administrering och förlängd eller kontinuerlig infusion.