Inom primärvården och geriatriken träffar man ofta äldre patienter som lider av nedstämdhet. Omfattningen av den psykiska ohälsan i den äldre populationen avspeglas i Socialstyrelsens statistik över förskrivning av antidepressiv medicin till äldre (≥65 år) som visar att nästan var 10:e patient behandlades med SSRI 2018 [1]. 

2015 kom SBU-rapporten »Behandling av depression hos äldre« [2]. Där gick man bland annat igenom effekt och biverkningar av SSRI jämfört med placebo vid pågående depressiv episod samt vid underhållsbehandling vid depressiv episod i remission. Av de 909 översikter som granskades identifierades endast tre studier av medelhög kvalitet gällande pågående depressiv episod och fyra gällande underhållsbehandling [3].

Utifrån studieunderlaget fann SBU ingen signifikant effekt av SSRI i jämförelse med placebo på gruppnivå gällande remission eller behandlingssvar vid pågående depressiv episod. Vid underhållsbehandling fann man efter ett år inte längre någon skillnad i risk för återinsjuknande mellan SSRI och placebo. Däremot hittade man begränsat stöd för att SSRI minskar risken för återinsjuknande jämfört med placebo i upp till ett års tid.

Slutsatserna väcker många frågor. Om nu inte SSRI är bättre än placebo vid pågående depressiv episod, varför skyddar de då mot återinsjuknande vid underhållsbehandling under första året efter insättning? 

Frågan är om SBU:s slutsats att SSRI skyddar mot återfall verkligen stämmer. Faktum är att samtliga fyra studier [4-7] som använts som underlag för bedömningen är randomiserade utsättningsstudier (RDT). 

Vid RDT inleder man med en fas där patienterna behandlas öppet med det läkemedel vars effekt ska studeras. Detta syftar till att kunna selektera ut ett maximalt antal »responders« inför randomiseringen. I studiefasen randomiseras sedan patienterna till SSRI eller placebo, varpå man mäter tid till återfall samt andelen återfall. 

För att visa varför RDT inte besvarar frågeställningen kan man byta ut depression mot ångestsyndrom och i stället för SSRI behandla patienterna med bensodiazepiner som titreras upp i dos tills ångestnivåerna sjunkit till önskvärda nivåer. Gruppen med responders randomiseras sedan till att fortsätta med bensodiazepiner eller övergå till placebo. Inte oväntat kommer man se signifikant snabbare och fler återfall av ångest hos placebogruppen, som efter längre tids daglig konsumtion nu står utan behandling. Underförstått innebär inte resultatet att bensodiazepiner därmed är en önskvärd underhållsbehandling mot ångest.

Med detta tankeexperiment vill jag belysa att man i de fyra utvalda studierna [4-7] egentligen bara undersökt vad som händer med en grupp patienter som svarat på SSRI och som i stället får placebo – inte om SSRI skyddar mot återfall. Med tanke på att drygt hälften av de patienter som försöker sluta med SSRI upplever utsättningssymtom (varav cirka 25 procent maximalt svåra [7]) går det inte att utesluta att det som i studierna klassats som återfall i placebogruppen i själva verket var utsättningsreaktioner. 

Om man verkligen vill ta reda på om SSRI skyddar mot återfall bättre än placebo måste man använda en traditionell randomiserad kontrollerad studiedesign (RCT) och följa placebogruppen genom både akut- och underhållsfasen. Därmed undviks selektionsbiasen och andra förväxlingsfaktorer, som svårigheter att särskilja abstinenssymtom från återfall. 

Då det i nuläget saknas tillräcklig evidens på gruppnivå borde rekommendationen vara att avstå från att behandla äldre med depression med SSRI och att eftersträva en anpassad nedtrappning hos de patienter som redan behandlas med SSRI.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.