Narkosmedlen propofol, N2O och ketamin har visats kunna reducera depressiva symtom [1-3]. Nu har en nasalt administrerad isomer till ketamin, esketamin, introducerats [4]. Läkemedelsmyndigheterna i USA och Europa (FDA och EMA) har godkänt esketamin vid depression som inte svarat på två olika antidepressiva läkemedel [5, 6]. Invändningar har dock förts fram [7-11]. Det är därför motiverat att redovisa kunskapsläget.  

Effekten av esketamin på depression har prövats i tre månadslånga randomiserade industrifinansierade fas 3-studier samt i en randomiserad utsättningsstudie.   

I de tre fas 3-studierna skedde behandling två gånger i veckan. Försöksgrupperna fick esketamin och placebogrupperna verkningslös sprej. När esketamin respektive placebo tillfördes hade försökspersonerna intensiv kontakt med en läkare under två timmar. Av försökspersonerna var 70 procent kvinnor och 35 procent arbetslösa. Personer med allvarliga självmordstankar sex månader före studien och personer som gjort självmordsförsök under året uteslöts.  

I studie 3001 enligt FDA:s protokoll randomiserades deltagarna till antingen esketamin 54 mg, esketamin 84 mg eller placebo. Depressiva symtom reducerades i samtliga grupper med cirka 50 procent (från svår till måttlig depression) utan statistiskt signifikant skillnad [12].  

I studie 3002 minskade förekomsten av symtom med 58 procent i esketamingruppen och med 46 procent i placebogruppen. Skillnaden är statistiskt signifikant, men så liten att den har tveksamt kliniskt värde. Poängen på en ångestskala halverades för bägge grupperna utan statistiskt signifikant skillnad, och förbättringen var lika stor i grupperna avseende övergripande klinisk bedömning (GCI-S) [13].

I studie 3005, med deltagare äldre än 65 år, ses ingen signifikant skillnad mellan grupperna [14].

I utsättningsstudien 3003 fick alla deltagare god effekt av behandling med esketamin. De randomiserades till två grupper: en som fortsatte med esketamin och en som fick placebo. I esketamingruppen fick 27 procent återfall, i placebogruppen 45 procent [12]. Skillnaden var statistiskt signifikant. Vid en mottagning i studien var återfallsrisken med placebo 100 procent, vilket kan jämföras med 33 procent vid övriga 163 mottagningar. Om mottagningen med 100 procent återfall exkluderas ses ingen statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna [15]. 

Illamående, overklighetskänslor, svindel och yrsel, sömnighet, dimsyn och blodtrycksökning noteras som biverkningar till esketamin. I de studier som granskades av FDA förekom sex dödsfall i samband med esketamin (4 promille), inget för placebo. Dödsorsaken var i ett fall en trafikolycka, i tre fall självmord och i två fall kardiovaskulär sjukdom [5].

200 000–300 000 patienter i Sverige bedöms uppfylla kriterierna för behandling med esketamin. En dos esketamin är tio gånger så dyr som en dos intravenöst ketamin. En analys av Institute for Clinical and Economic Review i Boston visar att esketamin inte var kostnadseffektivt. Kostnaden för det första årets behandling beräknades till cirka 36 500 USD samt för varje kvalitetsjusterat levnadsår (QALY) cirka 198 000 USD [16].

Nu har NICE (National Institute for Health and Care and Excellence) i Storbritannien rekommenderat att esketaminsprayen inte ska användas inom den brittiska sjukvården, och i Sverige ligger bollen hos Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV).

Innan esketamin introduceras i vården bör dess långtidseffekt utvärderas av oberoende forskare. Erfarenheterna från den period då narkosmedlet barbiturat användes inom psykiatrin bör studeras [17]. Behandling med placebo gav cirka 50 procents minskning av depressiva symtom i två studier. Effekten kan möjligen förklaras av läkarkontakten under två timmar per behandlingstillfälle.

Många studier visar att stöd från en annan individ har positiva effekter på depression [18]. Med tanke på att berörda patienter är i behov av förbättrad vård kan studiernas resultat motivera att de erbjuds två timmars fokuserad positiv uppmärksamhet av sjukvårdspersonal två gånger i veckan.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.