Lungemboli kan, med stor sannolikhet, uteslutas

En 68-årig patient med hjärtsvikt (ejektionsfraktion <30 procent), anemi (Hb 82 g/l) och blodtryck 100/80 mm Hg sökte för trötthet, bensvullnad och dyspné. Patienten remitterades för lungröntgen och datortomografi (DT) på frågeställning hjärtsvikt och lungemboli. Plasmakreatinin var 76 μmol/l och eGFR 52 ml/min. Lungröntgen visade kraftigt förstorat hjärta, pleuravätska och interstitiellt lungödem, förenligt med akut hjärtinkompensation. Radiolog ifrågasatte DT av lungartärer. Remittenten ansåg att det behövdes, då »man aldrig kan utesluta lungemboli«.

Enligt klinisk modell (www.ifc.cnr.it/pisamodel) [1, 2] är sannolikheten för lungemboli hos en äldre patient med känd kardiovaskulär sjukdom, dyspné och lungödem cirka en procent. Med DT finns risk för två allvarliga komplikationer: blödning av antikoagulantiabehandling på grund av falskt positiv diagnos och kontrastmedelsinducerad akut njurskada.

I den enda prospektiva DT-studien (4–16 detektorrader), PIOPED II (Prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis), var sensitiviteten 83 procent och specificiteten 96 procent [3]. En procents prevalens gav 1/4 sant/falskt positiva svar för lungemboli bland 100 patienter. Först vid 5 procents prevalens blir antalet sant positiva svar lika med antalet falskt positiva (n = 4). Om vi antar att modern DT-utrustning (64–256 detektorrader) har 95 procents sensitivitet sjunker specificiteten obönhörligt, vilket gör att risken för falskt positiva inte minskar [4].

Hjärtsvikt, anemi, hypotension och GFR <60 ml/min/1,73 m² är i multivariata analyser oberoende riskfaktorer för kontrastmedelsinducerad njurskada [5]. Kontrastmedelsdosen uppgick till 62 ml 300 mg I/ml och kreatininnivån steg hos patienten till 230 μmol/l dag tre efter DT, för att sedan falla till normal nivå. I en metaanalys var frekvensen akut njurskada efter kontrastmedelsförstärkt DT 9 procent [6]. I en studie av DT av lungartärer var incidensen 12 procent (n = 44/354) [7].

Att man »aldrig kan utesluta lungemboli« är aldrig en indikation för DT av lungartärer. Det finns inga absoluta sanningar inom radiologisk diagnostik, enbart sannolikheter. Här förefaller risken för komplikationer till följd av överdiagnostik och överbehandling med antikoagulantia inklusive risk för kontrastmedelsinducerad njurskada överträffa risken för underdiagnostik.

Tillgång till DT och ökad medvetenhet om venös tromboembolism har sannolikt medfört att vi snabbare än tidigare misstänker lungemboli och startar en utredning. Hos patienter som i dag skickas till objektiv undersökning kan det visa sig att endast 5 procent har lungemboli, jämfört med 50 procent på 1980-talet [8].

Om 95 procent av fallen av misstänkt lungemboli inte kan påvisas med DT måste våra strategier för utredning kunna utesluta detta hos patienter på ett säkert sätt innan vi remitterar till DT. I europeiska riktlinjer 2019 rekommenderas (i likhet med tidigare) att i första hand beräkna den kliniska sannolikheten utifrån poängbaserade diagnostikstöd vid misstänkt lungemboli och stabil hemodynamik [9].

Är D-dimer negativ vid låg klinisk sannolikhet kan diagnosen avskrivas. Specificiteten av D-dimer vid misstänkt lungemboli minskar dock med stigande ålder. Därför föreslås åldersjusterade gränsvärden över 50 års ålder som alternativ till fixa gränsvärden. I studier med åldersjusterad D-dimer ökade andelen fall som kunde exkluderas från vidare utredning från 6,4 till 30 procent [10].

Initial lungröntgen för bedömning av hjärtinkompensation kan minska antalet DT-undersökningar ytterligare vid misstanke om lungemboli hos patienter med dyspné (speciellt äldre med känd kardiovaskulär sjukdom). Uppenbar inkompensation bör behandlas inneliggande, eventuellt med tillägg av kortvarigt lågmolekylärt heparin, tills man ser att behandlingen är effektiv. Visar lungröntgen inga tecken på inkompensation utförs DT.