Forskningen kring havandeskapsförgiftning (preeklampsi) vid Universitetssjukhuset i Lund har varit framgångsrik. Men också etiskt kontroversiell, internationellt sett. Debatten har förts i tidskriften BJOG – An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. I septembernumret 2003 presenterade Lundaforskarna resultat som ifrågasatte användandet av njurbiopsier för att säkerställa diagnosen vid atypisk preeklampsi. Dessa provtagningar rekommenderas utifrån amerikanska försök på sjuka försökspersoner utan kontrollgrupp. Dag Wide-Swensson, överläkare och docent vid kvinnokliniken i Lund, initierade därför en undersökning som innefattade även friska gravida.
– Det visade sig att de förändringar som amerikanerna trodde var typiska för preeklampsi egentligen inte alls var det utan typiska för graviditet. De här ofullständiga studierna från 1960- och 70-talen har alltså vilselett världen i många år, och det har tagits tusentals njurbiopsier alldeles i onödan, säger Dag Wide-Swensson.

»Hälsorisken inte etiskt försvarbar«
Men Lundastudien omfamnades inte av hela forskarvärlden. BJOG fick ta emot flera upprörda insändare och slutligen beställde tidskriften en kommentar kring de etiska aspekterna. Kommentaren publicerades i decembernumret 2004 och författades av Martin Lupton och David Williams vid kvinnokliniken på The Chelsea and Westminster Hospital i London. De sällar sig till kritikerna och slår fast att Lundastudien aldrig borde ha genomförts. Hälsorisken som de gravida kvinnorna utsattes för var inte etiskt försvarbar, enligt Lupton och Williams.
De lundensiska njurbiopsierna togs i rent vetenskapligt syfte och innebar ingen omedelbar medicinsk vinst för försökspersonerna. Enligt Lupton och Williams är det oerhört svårt att motivera icke-behandlande forskning på havande kvinnor, då hänsyn måste tas även till det ofödda barnet. Den blivande mamman kan ge sitt informerade samtycke för egen del men inte för fostrets räkning, menar engelsmännen. Lupton och Williams lanserar principen att rent vetenskaplig forskning inte får medföra större risker för fostret än det skulle ha utsatts för i det vardagliga livet.
– Ska man följa den rekommendationen undrar man om det till exempel innebär stopp för all forskning med fostervattensprov? Ett blodprov kan kanske räknas som något som ingår i vardagen men inte mycket mer än det, säger Dag Wide-Swensson.
En alltför överbeskyddande etisk hållning gentemot gravida är oetisk i sig då utebliven forskning kan undanhålla bättre behandlingsmetoder för livshotande sjukdomar, anser Dag Wide-Swensson. Samtidigt stödjer han fullständigt ståndpunkten att havande kvinnor etiskt intar en särställning och bör utsättas för minimala risker. Så var också fallet i Lundastudien, enligt Dag Wide-Swensson.

»Varken mor eller barn utsatt för risk«
Avgörande för den faktiska risken vid njurbiopsier är vilken utrustning och teknik som används, hur erfaren provtagaren är samt vilka säkerhetskriterier som följs. Dag Wide-Swensson menar att de aktuella njurbiopsierna i Lund kan betraktas som rena rutinundersökningarna. Varken mamman eller det blivande barnet utsattes för någon hälsorisk.
Lupton och Williams delar inte den uppfattningen. Njurbiopsier är riskabla även med dagens moderna utrustning, enligt engelsmännen. Med utgångspunkt från tidigare studier gör de bedömningen att bland gravida försökspersoner med normalt blodtryck riskerar fyra procent att råka ut för allvarliga komplikationer. Kvinnor med preeklampsi förmodas ligga ännu sämre till. Främst handlar det om kraftiga blödningar, men även om skador på njurarna som kräver kirurgiska ingrepp. Lupton och Williams konstaterar också att en blodtransfusion behövdes i Lundastudien, där totalt 48 försökspersoner ingick varav 12 utgjorde kontroller.
Enligt Dag Wide-Swensson deltog endast försökspersoner med lindrig preeklampsi i studien eftersom risken för blödningar ökar med graden av havandeskapsförgiftning. Kvinnan som behövde en blodtransfusion hade symtom på akut njursvikt, och biopsin tillstyrktes av njurmedicinare. Hon inkluderades efteråt i undersökningen som ett avskräckande exempel.
– Vårt budskap med att redovisa komplikationerna hos denna svårt sjuka kvinna var att visa hur illa det kan gå när man följer de amerikanska rekommendationerna, säger Dag Wide-Swensson.

Ångrar inte studien
Han ångrar inte studiens genomförande. Diskussion kring användningen av njurbiopsier har det ju blivit. Men debatten har varit för känsloladdad och oemottaglig för vetenskapliga argument, anser han. Dessutom misstänker Dag Wide-Swensson att kritiken bottnar i en vilja att smutskasta resultaten, som förmodligen trampat på en del ömma amerikanska tår.
Ändå har planerna på en uppföljning där njurbiopsier skulle tas på 20 gravida kvinnor skrotats. Trots klartecken från den svenska forskningsetiska kommittén. Uppståndelsen som den skarpa internationella kritiken inneburit blev för påfrestande.
– Just att göra njurbiopsier hade varit att sticka ut huvudet, säger Dag Wide-Swensson.

Svenska etikkommittéer ifrågasatta
I kommentaren i BJOG ifrågasätts även systemet med lokala etiska kommittéer. Lundastudien blev ju godkänd, och Lupton och Williams för ett resonemang om att kompetensen i kommittéerna kanske inte alltid är den rätta. Oetiska försök riskerar att slinka igenom när ledamöterna utgörs av obetalda frivilliga som inte nödvändigtvis är experter inom fältet. Därför föreslår Lupton och Williams mer specialiserade etiknämnder som bättre kan ta tillvara försökspersonernas intressen.
– Det är att skjuta över målet att kritisera sammansättningen av de etiska kommittéerna. De har full möjlighet att inhämta expertutlåtanden från olika håll, säger Göran Hermerén, professor i medicinsk etik vid Lunds universitet och ordförande i Vetenskapsrådets etikkommitté.
Enligt Peter Höglund, ordförande i den forskningsetiska kommitté som godkände Lundastudien, gjordes bedömningen att man inte behövde inhämta ytterligare expertutlåtanden. Ärendet orsakade en hel del diskussion i kommittén, men man kom fram till att riskerna var begränsade och att den kunskap som kunde fås var synnerligen värdefull. Peter Höglund har gått igenom handlingarna och läst debattinläggen i BJOG.
– Jag anser fortfarande att vi fattade rätt beslut, säger Peter Höglund.


I september 2003 publicerade BJOG studien från Lund som ifrågasatte användandet av njurbiopsier för att säkerställa diagnos vid atypisk preeklampsi. I en kommentar i samma tidskrift, drygt ett år senare, hävdas att studien inte borde ha gjorts och att det är svårt att motivera icke-behandlande forskning på havande kvinnor, eftersom det ofödda barnet inte kan ge sitt informerade samtycke. Mot detta anför Lundaforskaren Dag Wide-Swensson att en alltför överbeskyddande etisk hållning gentemot gravida är oetisk i sig då utebliven forskning kan undanhålla bättre behandlingsmetoder för livshotande sjukdomar.