När läkarna förra året skulle fås att ändra sin sjukskrivningspraxis möttes det av väldigt stor skepsis från de norska läkarna, berättar Kjell Maartmann Moe, ordförande i APLF, Alment praktiserende lægers forening.
Man upplevde att Trygdeetaten (norska motsvarigheten till försäkringskassan, tidigare Rikstrygdeverket) hade krävt väldigt många läkarintyg genom åren, intyg som inte användes. Läkarna var trötta på att bedöma arbetsförmågan när uppgifterna ändå inte ledde till att andra aktörer kopplades in eller att något konstruktivt gjordes för att få patienten tillbaka i arbete. I protest hade läkarna sällan fyllt i den delen av intyget, trots att de tidigare fick extra betalt för det.
– Nu bad de oss om att göra ännu mer och vi kände oss osäkra på om det var »en aln av samma stycke«. Det andra var att vi skulle göra mer arbete gratis.
Landsomfattande fortbildning
Tidigare hade läkarna vanligtvis sjukskrivit på heltid. De nya reglerna manifesterade sig i en ny sjukskrivningsblankett. Nu var utgångspunkten i stället att läkaren skulle tala om för patient, arbetsgivare och försäkringskassa hur mycket patienten – trots sin sjukdom – faktiskt kunde arbeta och på vilka villkor, till exempel att patienten inte skulle lyfta tungt.
Med ett landsomfattande fortbildningsprogram skulle Trygdeetaten få läkarna att bidra till ett »Inkluderande arbetsliv«, ett program som de inte själva hade varit med om att utforma.
Men efter förhandlingar och samarbete kunde norska Lægeforeningen och APLF påverka upplägget. Förtroendevalda inom APLF, som enligt Maartmann Moe gjort en »kjempeinnsats«, fick hålla i samlingarna tillsammans med Trygdeetatens folk. Det blev fortbildning om läkarnas roll i sjukskrivningsarbetet två eftermiddagar i stället för en hel veckas kurs på dagtid, vilket skulle ha tagit alltför mycket tid från patientarbetet.
APLF uppnådde också lite bättre ersättning än vad som ursprungligen var tänkt. Bättre, men alltför dålig, enligt Maartmann Moe. Annars är han är väldigt nöjd med det nya samarbetet med Trygdeetaten och med resultatet.
– Reaktionerna från deltagarna har varit överraskande positiva. Jag är väldigt nöjd med att myndigheterna förstår vilken central roll vi spelar i »förfriskningsarbetet«. Och vi har klarat att vända en ganska antagonistisk hållning mellan Trygdeetaten och läkarna till en där vi jobbar mot samma mål.
Omkring 2000, hälften av alla allmänläkare i landet, deltog på något sätt i programmet.
Kanske ökade intresset av att det blev möjligt att tillgodoräkna sig utbildningen som ett led i att uppnå eller förnya specialitetsbeviset i allmänmedicin. Det måste i Norge förnyas vart femte år.
Tid till diskussion
Att det fanns mycket tid avsatt till diskussion var troligen avgörande.
Hur skulle man jobba rent praktiskt? Var detta nya förenligt med läkarrollen, att vara patientens beskyddare? Och var inte tystnadsplikten hotad om de skulle lämna upplysningar till arbetsgivaren? Vad skulle man göra om patienten och läkaren inte var överens? Det var centrala frågor. Och det verkar som om läkarna har fått tillfredsställande svar.
– Den professionella sidan har upplevts så positivt av läkarna att man har tagit tag i sjukskrivningsarbetet på ett helt annat sätt. Läkaren har fått ett arbetsliv att spela med, och det blir mindre av Svarte Petter-spel nu. Det är en poäng att diskutera med patienten vilka möjligheter hon eller han har till anpassat arbete.
Praktiska tips till arbetsgivarna
Tystnadsplikten gäller fortfarande för diagnos och behandling. Läkarna vidarebefordrar bara praktiska tips till arbetsgivaren, sedan är det upp till arbetsgivaren och den sjukskrivne att lösa det praktiska. Är patienten och läkaren inte överens kan läkaren ändå sjukskriva på heltid men signalera till försäkringskassa och arbetsgivare att det inte finns några tungt vägande medicinska skäl för det. Då blir det upp till försäkringskassan att följa upp saken.
Har det blivit lättare eller svårare att neka patienten sjukskrivning?
– Det har blivit lättare att förhandla sig fram till andra lösningar än att neka sjukskrivning. I stället för att starta med hundra procents sjukskrivning börjar vi ofta med graderad. Det har också blivit lättare för att vi har fått ett fält att skriva på när vi anser att patienten inte är arbetsoförmögen på grund av sjukdom. Vi kan så att säga trycka på alarmknappen till trygdekontoret.
– Befolkningen har uppenbarligen haft har stor anpassningsförmåga, och när man vet att det är svårare att få hundra procents sjukskrivning så är alla mer lösningsorienterade. Det har blivit ett kulturskifte hos arbetstagare, arbetsgivare, läkare och försäkringskassa. Det är en seger för samarbetet mellan läkare, myndigheter och arbetsliv och därmed för skattebetalarna.
Men sjukskrivningsarbetet har också blivit mer tidskrävande. En norsk allmänläkare tar i snitt emot tre, fyra patienter i timmen. Nu måste mer tid ägnas åt dialog med patienten om möjligheterna att vara delvis aktiv och vad konsekvenserna annars kan bli – utebliven sjukpenning och svårigheter att komma tillbaka till jobbet.
– Vad är det att vara på patientens sida? Är det att sjukskriva patienten så att han eller hon faller ut ur arbetslivet? Det har fått många läkare att tänka efter. Det är alarmerande att 50 procent av dem som är sjukskrivna mer än åtta veckor aldrig kommer tillbaka till arbetslivet. Det är viktigt att vi läkare är medvetna om vår roll, att vi kan bidra till att arbetsstocken inte faller ut ur arbetslivet. Läkare som inte följer de nya reglerna kan mista sin rätt att skriva intyg. Men något sådant fall har ännu inte inträffat, såvitt Maartmann Moe vet. På sista tiden har det också uppstått en diskussion om att läkarna nu sjukskriver för lite.
– Man kan ju gå för långt.
Hur stor roll har allmänläkarna spelat för att sjukfrånvaron gått ned?
– Det är svårt att säga säkert. Det är många förhållanden som spelar roll. Det är en summa av att arbetslivet vänt på klacken och anpassat arbetet till sjuka människor och att arbetstagarna ändrat sin hållning av rädsla för att mista sjukpenningen. Läkarna som kulturbärare i sjukskrivningsprocessen spelar uppenbart en mycket viktig roll. Jag tror att vi har fått ett kulturskifte som kommer att ha långvarig effekt.
Allmänläkartätheten i Norge är högre än i Sverige. Norge har omkring 4,5 miljoner invånare och omkring 3800 fastläkare, det vill säga ungefär en allmänläkare per 1200 invånare. I Sverige går det omkring 1800 invånare på varje specialist i allmänmedicin.
Kjell Maartmann Moe tror att ökat samarbete och ett nationellt familjeläkarsystem efter norsk modell skulle vara något för Sverige.
– Att få på plats en fastläkarordning i Sverige är bästa sättet att reducera sjukskrivningskostnaderna. Och se vad samarbetet mellan myndigheter, arbetsgivare och arbetstagare har betytt för samhällets utgifter för sjukskrivning. Över 5 miljarder räknar Trygdeetaten med att spara 2005.
