En tid efter att man började samla och analysera avvikelserapporter stod det klart att de flesta fel rör medicineringen. När personalen intervjuades framkom att det uppfattades som legitimt att störa den som portionerar ut medicinen.
– Medicinrummet fungerade som en mötesplats. Det var en brist i säkerhetskulturen. Därför tryckte vi upp »Vill inte störas«-skyltar, som kan hängas på dörren. Vi tog också fram checklistor där det steg för steg framgår vilka kontroller som ska göras när medicinen fördelas, säger Ina Rønberg, sjuksköterska och sjukhusets så kallade riskmanager.
Hennes uppgift är att samordna sjukhusets patientsäkerhet. Varje avdelning har dessutom en säkerhetsansvarig, som tillsammans med avdelningens ledning leder säkerhetsarbetet på avdelningsnivå.
Rapporter om avvikelser sker via sjukhusets intranet och går automatiskt till samtliga tre nivåer. Händelserna graderas av Ina Rønberg på en tregradig skala, alltefter vilken betydelse avvikelsen haft för patienten, eller kunde ha fått, och hur ofta den sker.
– Händelser i kategori ett, de minst allvarliga, hanteras på avdelningen. Övriga samlar vi för en övergripande orsaksanalys. Alla analyser avslutas med en sammanfattning, som kort beskriver vad som hänt, orsakerna och en handlingsplan. Resumén skickas ut till avdelningarnas ledning och de säkerhetsansvariga, så att alla kan dra lärdom av det som hänt.
Rapporteringen tar tid
På diabetesavdelningen hänger de nya skyltarna på plats, man har listor där nosokomiala infektioner registreras månad för månad. Vi träffar sjuksköterskan Patricia Hansen, som just fyllt i en rapport om en insulindos som blev fel.
– Det händer typiskt när man har bråttom. Själva rapporteringen tar också tid, och kan vara svår att hinna med. Men det är ingen här som lyfter pekfinger åt andras fel, säger hon.
Fel diskuteras
Detsamma hör vi från läkarna.
– Den nya lagen var verkligen efterfrågad, den kan bara göra behandlingen bättre. Och principen att man inte straffas för att rapportera är viktig. Den har betytt att vi på morgonmötena ofta diskuterar fel som begåtts, det uppmuntras av klinikchefen, säger Peter Gjersøe.
Men feedbacken från sjukhusets och den nationella databasen fungerar inte optimalt ännu, anser han.
– Tyvärr, för jag tror absolut att man kan lära av andras misstag. Men det tar nog tid innan systemet faller helt på plats och vi är på rätt väg.
