Förr ägnades avvikelser inte någon stor uppmärksamhet på danska sjukhus. Att de förekom och ledde till komplikationer visste de flesta. Men det fanns
inget system för att rapportera dem, och få hade modet att upplysa om fel de varit med om, eftersom det kunde leda till sanktioner. Klagomål från patienter var en av de viktigaste kanalerna för att få kännedom om vad som gått snett.
Men en undersökning 2001 visade att nästan var tionde patient som lades in på sjukhus i Danmark utsattes för en skada.
– Hälften av dessa ansågs möjliga att förebygga. Det gjorde att de ansvariga måste göra något, säger Beth Lilja Pedersen, ledare för patientsäkerheten i Köpenhamnsregionen och sekretariatschef för Dansk Selskab for Patientsikkerhed.
Samtidigt önskade Dansk Selskab for Patientsikkerhed, en nystartad intresseförening bestående av bland annat sjukvårdspersonal, patientorganisationer, sjukhusägarna och industrin, ett system för inrapportering av avvikelser. Därmed var grunden lagd för den lag som trädde i kraft den 1 januari 2004, lagen om patientsäkerhet.
Den ålägger personal inom sekundärvården att rapportera avvikelser. Hur rapporterna hanteras skiljer sig mellan sjukhus, men ofta går de till avdelnings- och sjukhusledningen, en särskild riskmanager på sjukhuset, och därifrån vidare till länet och Sundhedsstyrelsen (den danska Socialstyrelsen). De allvarligaste incidenterna analyseras lokalt avseende orsak, och en handlingsplan tas fram för att motverka att händelsen upprepas. Alla incidenter samlas i en nationell databas.
Ingen påföljd
Enligt lagen får rapportören inte straffas för att ha berättat om incidenten. Han eller hon kan därför anmäla händelsen anonymt. Försummelse av rapporteringsplikten leder inte till påföljd.
– Vi kallar det för det lärande systemet, och det ersätter inte det disciplinära. En läkare kan fortfarande anmälas av en patient och bli fälld. Men rapporten från läkaren får inte användas som grund för bestraffning, förklarar Beth Lilja Pedersen.
USA har nu infört en liknande lag, och inom EU arbetar man på att utveckla ett konfidentiellt rapporteringssystem liknande det danska.
Alla Läkartidningen talar med menar att lagen innebär en kulturförändring i synen på hur fel uppstår. Det viktiga är inte vem som gjorde det, utan vad som hände.
– Lagen signalerar att det är systemet och inte människan som ska ändras. För mig handlar det om att vi ska bygga upp en säkerhetskultur som matchar de risker vi har, och om att erkänna att vi alla kan göra fel. Där är rapporteringssystemet bara en liten del, och det ändrar ju ingenting i sig själv. Andra viktiga delar är att ledarna prioriterar säkerheten i det vardagliga arbetet, hur man analyserar rapporterna och vilka åtgärder som vidtas, förklarar Beth Lilja Pedersen.
Fler rapporter än väntat
En »kulturrevolution« som denna är en långsam process, och intensiteten i arbetet varierar från sjukhus till sjukhus. Men många menar att lagen redan blivit en framgång, och kritik är svår att uppbåda. En första undersökning från Sundhedsstyrelsen visar att 5700 rapporter kom in 2004. Det är mer än förväntat. Och antalet stiger – första halvåret 2005 inkom nästan lika många ärenden som under hela förra året.
– Det betyder inte att det begås fler fel, men att personalen sätter ett värde i att lära av varandras fel och att fokus på patientsäkerheten ökat. Det kan man tolka som en succé, säger Elisabeth Hersby, projektledare på Sundhedsstyrelsen.
Också från den danska Lægeforeningen, som varit en drivande kraft bakom den nya lagen, är tongångarna positiva.
– Vi är långt ifrån de 100000 fel som vi menar begås varje år. Men hållningen förändras, inte minst tack vare läkare som stått upp offentligt och berättat om fel, säger Geert Amstrup från Lægeforeningen.
Beth Lilja Pedersen betonar också att de flesta väljer att underteckna avvikelserapporterna.
– Anonyma rapporter är skräp eftersom de är svårare att följa upp. Det höga antalet undertecknade rapporter visar att man förstått systemet.
»Time out« före operation
Har man upptäckt nya mönster för hur fel uppstår? Nej, det mesta rör sig om fel som redan finns beskrivna i litteraturen. Men när man får ägarskap till data av det här slaget ökar möjligheterna att göra något åt problemen, de kommer helt enkelt närmare, menar hon.
– I Köpenhamnsområdet visade rapporterna att vissa patienter opererades på fel ställe. Det är ett klassiskt och sällsynt problem, men ändå återkommande, och man insåg att något måste förändras. Därför infördes en procedur med fem steg som ska genomgås före varje operation. Exempelvis tar operationslaget en »time out« före operationen, då man inför varandra bekräftar att patienten, operationen och platsen är den rätta.
Åtgärden illustrerar också att ökad säkerhet som regel inte kostar mer pengar eller kräver större resurser, hävdar hon.
– Visst kan fler händer och fötter i vården öka säkerheten, men långt ifrån alltid. Däremot har vi inte råd att inte göra vården mer säker.
Enligt en svensk undersökning från Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi kostar patienter som skadats i vården samhället omkring 400000 kronor under åtta år, inklusive kostnader för extra vårddagar, medicin, mottagningsbesök samt vård och behandling i patientens hem.
Beth Lilja Pedersen tvivlar dock på att säkerheten som helhet ökat sedan lagen infördes.
– Det är för tidigt att säga, någon utvärdering har inte gjorts. Och med tanke på att behandlingen hela tiden differentieras finns en risk att felen ändå ökar.
På sikt är förhoppningen att lagen ska omfatta även primärvården, och att patienter och anhöriga ska kunna rapportera till samma system som personalen. I Köpenhamnsområdet har den möjligheten redan införts på försök.
– Det har varit relevanta rapporter, och ofta kan patienterna berätta något vi inte själva tänkt på, säger hon.
Läs mer på webbsidorna:
http://www.dpsd.dk/
http://www.trygpatient.dk/
