För engelsmän är NHS förmodligen en lika högt värderad institution som kungahuset. Men liksom den rojalistiska fernissan på senare år fått en del repor har NHS blivit mer sargat. Långa väntetider, omodern teknisk apparatur och dåligt underhållna faciliteter. Samtidigt åldras befolkningen och kraven på sjukvården ökar. Diagnosen många ställt lyder: kronisk underfinansiering.
Både politiskt och inom det medicinska etablissemanget har man därför varit eniga om att något måste göras för att rätta till problemen. Och sedan Labour kom till makten 1997 fram till idag har NHS budget fördubblats. Det har avhjälpt en del skavanker, men är inte tillräckligt enligt regeringen. Därför initierade man 2000 en radikal reformplan för NHS. Den har genomförts stegvis, och nya planer har tillkommit. Vissa talar om en revolution.
Ingredienserna är bland annat en decentralisering av makten över vården, ekonomiska incitament för vårdgivare, resultatbaserad betalning och en uppluckring av NHS vårdgivarmonopol. Målet som regeringen uttalat är att placera patienten i centrum och att förbättra effektiviteten och kvaliteten på vården.
För närvarande pågår omstöpningen som bäst. De styrande framhäver att väntetiderna redan minskat, att det byggts nya sjukhus av privata aktörer och att effektiviteten ökat. Men många Läkartidningen talar med anser att de positiva förändringarna till stor del beror på den ekonomiska injektionen.
»En massiv privatisering«
Och det finns en oro för att NHS värdegrund håller på att säljas ut. Som två läkare skriver i British Medical Journal, BMJ: »Marknaden har ännu inte bevisat att den kan leverera en universell och jämlik sjukvård.«
Det brittiska läkarförbundet, British Medical Association, BMA, talar om »en massiv privatisering«. Sjukvårdspersonal och celebriteter har startat en kampanj för att »bevara NHS offentligt«. Demonstrationer har genomförts mot nedläggningar av avdelningar i takt med ökad konkurrens. Den politiska oppositionen har däremot intagit en låg profil.
Principen om en resultatbaserad betalning ger vårdgivarna ersättning för olika insatser enligt en nationell tariff. Pengarna följer patienten. Det är något som BMA har önskat, men man är missnöjd med genomförandet.
–Kontrollmekanismerna i betalningssystemet är för svaga. Det innebär en stor risk att vårdgivarna gör vad de kan för att maximera vinsten, snarare än att leverera bra och relevant vård. Som vi ser det är det inte resultatbaserad betalning, utan aktivitetsbaserad. Regeringen tycks börja inse att det är ett problem och involverar oss. Det borde man ha gjort från början, säger Jonathan Fielden, vice ordförande i kommittén för konsulterande läkare på BMA.
Utländska läkare flygs in
Mest kontroversiellt av förändringarna är införandet av privata vårdgivare. Till exempel så kallade independent sector treatment centres, ISTC, som utför diagnostiska och planerade ingrepp som höftplastik- och kataraktoperationer. Syftet är framför allt att utöka kapaciteten för att få ner väntetiderna. Klinikerna drivs ofta av utländska bolag, men finansieras av NHS. I många fall flyger de in utländska läkare till sina kliniker, dels för att det råder brist på läkare i England, men också för att de arbetar för lägre lön än de engelska.
I dagsläget finns ett 30-tal ISTC, en del i nybyggda lokaler, och när utbyggnaden är klar beräknas de stå för runt 10 procent av alla planerade operationer.
– Det handlar ytterst om att regeringen vill införa marknadsmekanismer i vården. Det fungerar till viss del inom planerad vård, och ISTC har minskat väntetiderna. Problemet är att de konkurrerar med NHS-kliniker och sjukhus istället för att samarbeta, och bristen på integration hotar att destabilisera vården, varnar Jonathan Fielden.
Utbildningen kan bli sämre
Enligt Jonathan Fielden finns det ännu inget som tyder på att den ökade konkurrensen förbättrat kvaliteten på vården. Tvärtom ges i en ny rapport från Kings Fund, ett oberoende institut för analys av sjukvårdspolitik, exempel på hur ekonomiska incitament och institutionella gränser motverkat en god vård.
– Den ökade konkurrensen har gjort vården mer effektiv, men det är osäkert om den också leder till ökad kvalitet, i synnerhet inom specialistvården. Här behövs tydligare kopplingar mellan vårdgivare om reformerna ska fungera, säger Richard Lewis, en av rapportens författare.
I samma anda efterlyste man nyligen på ledarplats i BMJ och Lancet mer evidens i förnyelsen. Som det är nu styrs den snarare av ideologi, anser man. Men kan man begära samma grad av evidens i en omläggning av ett sjukvårdssystem som när man inför en ny medicin?
– Genom att se på andra länder kan man få stöd för en förändring i en eller annan riktning. Men i England kan varken förespråkare eller motståndare till reformen peka på konklusiva bevis, kommenterar Richard Lewis.
På ett mer praktiskt plan varnar företrädare för yngre läkare för att deras utbildning kan försämras eftersom de privata vårdgivarna saknar incitament för att utbilda dem. En annan kritik gäller att de privata aktörerna tar de lättaste patientfallen.
– NHS får ta sig an komplikationerna och de svårare patienterna, säger Jonathan Fielden. Resultatet är att NHS framstår som ineffektivt och den privata sektorn verkar effektiv. Det är absurt att jämföra de två, men ändå har politiker gjort det för att gagna sina egna intressen. Det visar att reformen handlar om politisk övertygelse mer än något annat.
NHS får de komplexa fallen
På Capio, ett svenskägt vårdbolag som nyligen tog hem ett kontrakt från NHS om att behandla 95000 patienter under fem år på specialistkliniker runt om i landet, håller man med om att de privata vårdgivarna skummar grädden. Men det gynnar alla parter, menar man.
– Det är slöseri med resurser att operera mindre sjuka patienter på stora sjukhus med intensivvårdsavdelningar. Därför tar vi dem, medan NHS får de mer komplexa fallen. Det blir billigast för samhället, säger företagets medicinske chef, Gunnar Nemeth, tidigare professor i ortopedi vid Karolinska Universitetssjukhuset.
Reformen innebär vidare att ansvaret för vården flyttats från central till lokal nivå. BMA anser återigen att det i grunden är positivt, att det ökar möjligheten att anpassa vården efter patienternas behov.
– De ansvariga har varit dåligt rustade för detta, vilket lett till ekonomiska problem på vissa håll. Avdelningar har fått stänga, och på sikt lär hela sjukhus drabbas, säger Jonathan Fielden.
I debatten har det antytts att de starka protesterna från läkarkåren delvis beror på att exempelvis kirurger och narkosläkare tjänat bra på väntelistorna. Det har gett dem möjlighet att operera privat på sin fritid, vid sidan om jobbet som NHS-läkare. Avtalen med NHS för dessa operationer har varit sällsynt guldkantade, enligt BMJ.
Positiva patienter
Från patienternas sida verkar man positiv till förändringarna.
– Vi har inget att opponera mot privata initiativ så länge de finansieras av NHS. Det ger oss fler valmöjligheter, och en ny undersökning visar att patienterna generellt är nöjda med både den slutna och öppna vården, säger Michael Summers, ordförande för Patients Association.
Är de engelska doktorerna då bara ovilliga till förändring, rädda om sina löner och fasta anställningar?
– Det kan vara så. Från början var ju motståndet till NHS stort inom kåren, men efterhand har man blivit allt mer positiv, säger Bernhard Grewin, tidigare ordförande i Läkarförbundet och nu ordförande i CPME, en samarbetsorganisation för läkarförbunden inom EU.
– På europeiskt plan går länder med en offentligt finansierad vård mot större mångfald i producentleden, samtidigt som länder med en försäkringsfinansierad vård inför större kostnadskontroll. De två systemen konvergerar alltså, och tar det bästa från varandra.
