Som en följd av uppmärksammade domar i regeringsrätten i början på 2004 har antalet ansökningar till Försäkringskassan om planerad vård i utlandet ökat kraftigt. Domarna öppnade plötsligt för två möjligheter att få vård i annat EU/EES-land.
Sedan tidigare kunde man begära förhandstillstånd, vilket regleras av EU-förordningen och också inkluderar Schweiz. Det nya alternativet var att söka vård utomlands och chansa på att få ersättning i efterhand (grundar sig på EG-fördragets artiklar om fri rörlighet för tjänster).
Det har visat sig betydligt lättare att få ansökan godkänd i efterhand. Något som regeringen nu vill ändra på. Förutom förhandstillstånd för ersättning i efterhand föreslås andra begränsningar som gör de bägge alternativen snarlika. Socialdepartementets förslag till ny lag är ute på remiss, men tiden räcker inte för att fatta beslut före valet. Utgången är därmed högst oviss.
I nuläget gäller följande:
Ett grundkrav för att få ersättningen beviljad är att patienten har rätt till vård i Sverige, samt att det gäller en sjukdom som i Sverige behandlas inom det allmänna sjukvårdssystemet.
Vid förhandstillstånd måste den planerade vården dessutom ges inom ramen för det allmänna sjukvårdssystemet i det aktuella vårdlandet. En förutsättning är också att den sökande inte kan få vård inom »normal« väntetid i Sverige. Patienten som får okej behöver bara betala vårdlandets patientavgifter.
Vad som betraktas som normal väntetid är en komplicerad bedömning. Inte sällan har patienten och behandlande läkare skilda åsikter.
– Normal väntetid är så lång som den lokala sjukvårdskön är, enligt svenska myndigheters tolkning. Det finns egentligen ingen koppling till vårdgarantin, förklarar Lennart Schilling, sakkunnig på Landstinget i Östergötland.
Vid ansökan om ersättning i efterhand är det inget hinder att det handlar om privat vård utomlands. Och även om vården kan ges i Sverige inom »normal« tid går det att få ersättning för behandling i annat EU/EES-land. Däremot måste den vårdmetod som används utomlands vara identisk eller i flera avseenden överensstämma med en behandling i Sverige.
I det senare fallet ska vårdmetoden också vara allmänt accepterad av läkarvetenskapen. Slutligen måste ansökan om ersättning ha inkommit till Försäkringskassan senast två kalenderår efter det år vårdkostnaden betalades.
Om ansökan godkänns får patienten betalt för sina utlägg minus det belopp som motsvarar den svenska patientavgiften. Kostnaden för resa och uppehälle får var och en ta ur egen ficka.
Vid avslag kan den sökande, vare sig det gäller förhandstillstånd eller ersättning i efterhand, begära omprövning och överklaga beslutet till förvaltningsdomstol.
Den svenska patientskadeförsäkringen gäller inte för den som anser sig ha blivit felbehandlad utomlands. Istället får man kontakta tillsynsmyndigheten i vårdlandet.
Försäkringskassan samråder med Landstinget innan de fattar beslut om förhandstillstånd och gör så också vid behov när det gäller ersättning i efterhand. Landstinget har fortfarande kvar sin möjlighet att remittera patienter utomlands utan tillstånd från Försäkringskassan. Ett fåtal patienter per år får en sådan remiss till specialistvård som inte går att få i Sverige. Vid behov hjälper expertis på Socialstyrelsen till med bedömningen.
Nya rutiner gör att Försäkringskassan numera kan börja handlägga ett ärende om patienten har med sig en faktura från den utländska vårdgivaren. Det innebär att kassan kan hinna fatta beslut innan betalningsfristen går ut och patienten behöver inte ligga ute med några pengar.
Att rätten till vård i annat EU/EES-land regleras av EG-domstolen och praxis, ställer till problem enligt Försäkringskassan och den svenska regeringen. Den borgerliga alliansen är generellt mer positivt inställd till utlandsvård och pläderar för att vårdgarantin ska gälla i hela EU.
Vårdminister Ylva Johansson håller som bäst på att övertyga EUs hälsoministrar om att det behövs ett patientrörlighetsdirektiv för att tydliggöra vad som gäller.
– Patientsäkerheten måste förbättras och systemet måste bli rättvisare. I nuläget är det bara de som är driftiga, har råd och inte alltför sjuka som reser iväg, säger hon.
Socialdepartementet har gjort en översyn av reglerna och föreslår nu alltså en ny lag som täpper till möjligheterna att få ersättning i efterhand. Förhandstillstånd ska enligt den också krävas av vårdresenärer som önskar få betalt i efterhand för planerad sjukhusvård i annat EU/EES-land. Ambitionen är att lagen ska gälla från den 1 januari 2007.
Enligt förslaget ska man inte kunna få förhandstillstånd för privat vård. Om en lika effektiv behandling kan ges i Sverige inom »rimlig tid«, blir det inte heller något tillstånd. Sannolikt kommer många ansökningar om förhandstillstånd att avslås, enligt departementsskrivelsen.
– Det finns inget egenvärde i att skicka runt patienter i Europa, säger Ylva Johansson som tycker att en del domar har fallit tokigt ut.
Att det finns två budgetar för vård utomlands är ett annat dilemma, anser Ylva Johansson och får medhåll av enhetschef Sandra Lindfeldt vid Försäkringskassans huvudkontor. Nu föreslår Socialdepartementet att landstinget där patienten bor alltid ska betala för den planerade vården utomlands.
Än så länge är Landstinget betalningsansvarigt vid remisser, medan Försäkringskassan betalar vid ersättning i efterhand. Vid förhandstillstånd står oftast Försäkringsansvaret för kostnaden men räkningen kan i vissa fall skickas vidare till Landstinget.
– Det nuvarande systemet innebär en risk för att Landstingen blir mer restriktiva med både remisser och förhandstillstånd, säger Sandra Lindfeldt.
Hon ser också en fara med subjektiva bedömningar hos landstingen som sedan leder till olika beslut hos försäkringskassorna. Till exempel blev behandling av pisksnärtskador i Tyskland godkänt av vissa kassor och av vissa inte. Det har nu rättats till och numera säger alla nej. Men Försäkringskassans nekande beslut om att få ersättning för behandling av pisksnärtskada har överklagats och ärendet ska prövas i kammarrätten i Sundsvall.
– En bättre ordning hade varit att landstinget tog hela ansvaret för den internationella vården. Som det är nu måste patienterna, som inte går via landstinget, på eget bevåg välja och vraka bland vården utomlands, säger Sandra Lindfeldt.
Hon tar också upp dilemmat med att staten ersätter privatvård utomlands, medan den som söker samma vård på privatsjukhus i Sverige måste betala själv. Detta har uppfattats som diskriminering av de svenska privatsjukhusen.
Cristina Husmark Pehrsson, moderat ledamot i socialutskottet, tycker att utlandsvården leder till positiv konkurrens.
– Vi får inte slå oss till ro utan måste hela tiden satsa på att bli ännu lite bättre. Då kan vi välkomna utländska patienter hit och använda oss av Europavården när det alternativet verkar bäst, säger hon.
– För att fler ska bli varse möjligheten bör allmän information om utlandsvård finnas på varje vårdinrättning. Men det måste också till en sorts medicinsk samordningscentral dit patienterna kan vända sig med sina frågor, tillägger Cristina Husmark Pehrsson.
