Klockan är ett och AT-läkaren Mattias Hartwig träffar eftermiddagens första akutpatient, Liam Karlsson, sju månader, som inte blivit riktigt pigg efter en öroninflammation. Han har tjock grön snuva. Mattias vill ta en bakterieodling. Eftermiddagens handledare Bengt Nilsson kommer in och stöttar beslutet och visar hur man tar en odling i näsan. Sedan ser Bengt Nilsson till att provet kommer iväg »så det inte drar iväg för Mattias«, som går och skriver i journalen innan det är dags för nästa patient.

Handledningen är något som ofta brister i AT-utbildningen, se till exempel LT nr 6/2006. Men på vårdcentralen i Karlsborg har de unga läkarna alltid någon att fråga och de slipper känna att de stör.
– Det är kanon, helt fantastiskt, säger Mattias Hartwig.
Här får han omedelbar återkoppling och kan dubbelkolla sina bedömningar. Ett tryggare och snabbare sätt att bygga upp kunskapen, tycker han. Han slipper gissa och sedan grubbla över om han tog rätt beslut. Det är något helt annat än för andra AT-läkare han talat med. De har kanske en timmes planlagd handledning i veckan och tvingas fatta en massa beslut som man som AT-läkare kanske inte är kapabel till. De chansar och har ångest, säger han.
– Andra oroar sig mycket mer, går hem och grubblar. Det är ytterst få dagar jag har gjort det.
Risken för felbehandling eller »tokremittering« minskar också när handledningen är lättåtkomlig.
Just nu gör han och sambon Anna Juran sina sista AT-veckor på vårdcentralen i Karlsborg.
– Man känner verkligen att det är en naturlig grej att fråga. Kör det ihop sig har det aldrig varit problem att ge bort patienter till handledaren. Och får handledarna inga frågor så kommer de och undrar, säger Anna Juran.
Det var handledningen som fick dem att välja just denna lilla ort vid Vätterns västra strand och fem mil från Skövde.

Vårdcentralen har fem ordinarie distriktsläkare, 4,5 heltidstjänster och för tillfället hela fyra utbildningsläkare, två AT-läkare och två ST-läkare. Ytterligare en ST-läkare är på Kärnsjukhuset i Skövde.
Landstingets krav är en timmes handledning per utbildningsläkare och vecka. För Karlsborg skulle det just nu betyda fyra distriktsläkartimmar i veckan. Men här avsätts tio gånger så mycket tid, 40 timmar. I den mån tiden inte behövs för handledning ägnas den åt annat patientrelaterat arbete.
De fem distriktsläkarna turas om. Det blir två eller tre halvdagar i veckan var.
Det var distriktsläkaren och schemaläggaren Mathias von Schultz som kläckte idén för några år sedan.
– Min generation är uppfostrad helt utan handledning. Vi fick lära av våra misstag. Det chansades ganska mycket och det var inte bra, säger han.
Den utlösande faktorn var när en duktig AT-läkare på vårdcentralen svarade »aldrig!« på frågan om hon kunde tänka sig att bli allmänläkare. Hon hade för många patienter, hade inte tid att fråga och de äldre kollegerna hade också för mycket att göra.

För två år sedan ändrade de på detta. Grundidén är en utbildningsläkare vars patienter dubbelbokas hos en äldre kollega. Sedan har de experimenterat med lite olika varianter. När de har flera utbildningsläkare bokas dessa istället i halvtempo. Att handleda fyra på en gång går också bra, eftersom de är glest bokade och har kommit till vårdcentralen vid olika tidpunkter, berättar Mathias von Schultz.
– Tanken är att de ska slippa göra misstagen. Baktanken är att rekrytera ST-läkare som vill fortsätta som distriktsläkare. Vi står inför ett generationsskifte och måste rekrytera tre, fyra läkare inom några år. I och med att vi ligger så långt bort måste vi ha något att locka hit folk med. Men risken är att idén sprider sig och då har vi inget att komma med längre, säger Mathias von Schultz och ler lite.
– Vi måste få dem att trivas så bra att de inte vill byta ner sig. Och då måste man se till att de ordinarie har det bra och det har vi lyckats med. Vi värnar om arbetsmiljön och vi har en bra chef och ett rimligt inflytande över arbetsbelastningen och tidbokningen.

Chefen för vårdcentralen, Edzia Koch, tycker att de har hittat en enkel och bra lösning, även för de ordinarie läkarna.
– Man är inställd på att bli avbruten. Man blir inte störd övriga dagar och ingen blir trött på att handleda.
– Att handleda är också berikande. Man tvingas formulera vad man gör, och de yngre kollegerna kommer med den nyaste kunskapen på forskningssidan, säger hon.
Även en underbemannad vårdcentral borde kunna göra så här, tycker Edzia Koch. Hon uppskattar att de fyra utbildningsläkarna tillsammans ökar antalet patientbesök på vårdcentralen med 25 procent.
– Men vi har inte utbildningsläkarna för att de ska vara en arbetskraft utan för att ge dem utbildning. Vi vill guida in dem i en bra läkarroll där de kan utvecklas under trygga förhållanden. Både Anna och Mattias har fått mycket positiv respons från patienterna. Jag tycker också det är väldigt bra om de unga läkarna bokar patienterna för uppföljning. Det är en viktig erfarenhet att få patientens feedback.
Varför gör då inte fler vårdcentraler så här? En förklaring kan vara att utbildningsläkaren vanligen ses som en välkommen förstärkning och bokas som de ordinarie läkarna. Att göra på annat sätt förutsätter acceptans från alla personalgrupper och att tidbokning och andra rutiner förändras.
– Det tar tid att lyssna in alla bekymmer. Det är så viktigt att få med hela personalen och att det inte finns konflikter, så det kräver framförhållning, säger Edzia Koch.
I början undrade alla hur de skulle orka med fyra utbildningsläkare.
– Visst var det oro i lägret när det skulle komma så många utbildningsläkare. Det var lite trögt i sköterskegruppen, men vi accepterade det och nu är det inga problem, säger Margareta Imgård, distriktssköterska och bashandledare för sjuksköterskestudenter.
– Vi ordinarie träffar något färre av våra äldre patienter, men i övrigt har det bara varit en vinst, säger Mathias von Schultz.

I slutet på mars är Mattias Hartwigs och Anna Jurans AT-tid i Karlsborg till ända. Vårdcentralen ser gärna att också de stannar som ST-läkare, utifall att inte alla de andra stannar, men än har de inte låtit sig övertalas. Först ska de vikariera ett halvår på sjukhuset i Lidköping, Anna på anestesiologen och Mattias på kirurgen.
Mattias gillar det hantverksmässiga med kirurgin, att se ett konkret resultat. På sjukhuset rår man mer över sin tid, medan dagen på en vårdcentral är mer schemalagd. Men nu utesluter ingen av dem allmänläkarspecialiteten.
– Får man det här upplägget under en ST är det ju inte dumt alls, säger Mattias Hartwig.
De är båda nöjda med sin placering som helhet.
– Det kunde inte vara bättre. Vi hade rätt så höga förväntningar och de har helt och hållet infriats. Och själva jobbet är roligare än jag trodde det skulle vara, säger Anna Juran.
Det är bredden, allt från nästan helt friska till dödssjuka patienter. Att inte veta vad som väntar. Det som står i tidbokningen stämmer inte alltid. Och kontakten med patienterna blir bättre på vårdcentral.
– Mötet med människan är svårare på sjukhus där patienterna är avklädda sin identitet och man går rond i grupp. Och det är roligt att få bli någons doktor, säger Anna Juran.



»Vi är som vanligt överens och du har alltid rätt«, säger distriktsläkaren Bengt Nilsson till ST-läkaren Magdalena Potoczniak, som bett honom att kontrollera att hon tänkt rätt beträffande patienten Alexandra Björks fot.




Patienten Ingrid Jonsson ska få en kortisoninjektion. Distriktsläkaren Gertrud Sandberg visar AT-läkaren Mattias Hartwig hur man hittar ledspringan mellan skulderbladet och nyckelbenet. Handledningsupplägget är »en extrem win-win-situation«, tycker Mattias Hartwig.