För tio år sedan skapade beteckningen BSE svarta rubriker i medierna. För tre år sedan var det SARS, och nu heter hotet fågelinfluensa H5N1. Sverige upplevde dessutom hösten 2005 det största utbrottet hittills av EHEC. Förutom att det handlar om sjukdomar som överförs från djur till människa, så är det svårt att hitta gemensamma mönster.
– De ser alla olika ut, det gäller såväl smittvägar som inkubationstider, hur allvarliga de är för människan etc. Ta exempelvis SARS, som kom helt oväntat och orsakades av ett virus som vi fortfarande inte säkert vet varifrån det kom, säger Johan Giesecke, tidigare statsepidemiolog vid Smittskyddsinstitutet. I dag är han vetenskaplig chef vid den europeiska smittskyddsmyndigheten European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC, i Solna.
»Det verkar vara något speciellt med vår moderna tid som gör den mycket fördelaktig för patogener att invadera människan« sade professor Mark Woolhouse vid University of Edinburgh, då ämnet zoonoser diskuterades vid det nyligen avslutade vetenskapliga mötet i USA, som varje år arrangeras av AAAS (American Association of the Advancement of Science). Professor Woolhouse var den brittiska regeringens vetenskapliga rådgivare vid det stora utbrottet av mul- och klövsjuka år 2001. Själv har han katalogiserat över 1400 virus, bakterier, parasiter och svampar som är farliga för människan, och för varje år tillkommer ett eller två nya sjukdomsframkallande agens. Över hälften av dessa härstammar från andra djurarter, uppger han.
Han får stöd i sin uppfattning i en rapport från bland annat WHO (Report of the WHO/ FAO/OIE joint consultation on emerging zoonotic diseases. 2004). Det handlar inte bara om att vetenskapssamhället, massmedier och hälso- och sjukvården blivit mer vaksamma och att analysmetoderna blivit mer raffinerade, menar experterna i denna rapport. De pekar på klimatförändringarna som den kanske viktigaste enskilda faktorn bakom att nya zoonoser sprider sig över världen. Den leder till förändrad förekomst av smittspridare och bestämmer hur dessa vektorer migrerar och hur länge patogener kan överleva utanför sina värddjur.
Sedan 1997 finns ett speciellt zoonoscentrum vid Statens veterinärmedicinska anstalt, SVA, i Uppsala. Centrumet ska bland annat utföra riskanalyser och skriva årliga rapporter till EU om zoonosläget i landet. Chef för centrumet är veterinären och epidemiologen Ivar Vågsholm. Han instämmer i WHOs uppfattning att klimatförändringar kan vara den kanske viktigaste enskilda orsaken till att zoonoser får nya spridningsmöjligheter.
– Men det är mycket svårt att säga vilka typer av klimatförändringar som är allvarligast. Ett varmare klimat har säkert betydelse för spridningen av exempelvis malaria och West Nile Fever. Ovanligt mycket regn i Peru för några år sedan ledde till ett stort kolerautbrott, vilket förvisso inte är en zoonos men väl en allvarlig infektionssjukdom.
Ivar Vågsholm pekar också på en rad andra enskilda faktorer som i vissa fall ligger bakom en ökad smittspridning, i andra fall uppkomsten av helt nya zoonoser.
– Dels har vi den globala livsmedelsmarknaden; vi kan handla produkter från länder som vi tidigare inte importerade livsmedel från, vilket gör att infektioner som tidigare var lokala nu sprids över klotet. Vi reser till platser som tidigare inte hade någon turism, och exponeras på så vis för nya smittor. Vi har handeln med levande djur, som förvisso även förekom tidigare men som idag sker i mycket snabbare takt, och smittsamma sjukdomar som djur bär med sig hinner därför inte alltid upptäckas i tid.
– Och själva reser vi snabbare i dag. Utbrottet av SARS är ett bra exempel på hur vårt resande kan få en ny smitta att mycket snabbt sprida sig över världen, säger Ivar Vågsholm.
Ibland kan kopplingen mellan förändrade villkor i samhället och nya zoonoser tyckas långsökt. Det gör dem också svårförutsägbara. Ett exempel är utbrotten av BSE bland nötkreatur och de fall av en ny form av Creutzeldt– Jakobs sjukdom hos människa som diagnostiserades för första gången 1996. I grunden orsakades detta av att ny teknik för konvertering av slaktavfall användes, som en följd av bland annat krav på energibesparing. Dessa var i sin tur en effekt av den politiska krisen mellan Iran och USA i slutet av 1970-talet, berättar Ivar Vågsholm.
– Kött- och benmjöl hade använts i England under hela 1900-talet. Och under andra världskriget uppmanade jordbruksministeriet i Storbritannien alla lantbrukare att nyttja proteinkällor i kreatursfoder, såsom kött- och benmjöl. Men då temperaturen sedan sänktes vid processen att göra proteinmjöl av slaktavfall, samtidigt som man slutade att använda eter vid fettextraktionen på grund av brandrisken, öppnades en möjlighet för prioner att börja cirkulera. I mitten av 1980-talet konstaterades de första fallen av BSE, säger Ivar Vågsholm.
Utbrotten av BSE, SARS och fågelinfluensavirusen H5N1 och H7N7, det senare som när det slog ut stora fjäderfäbesättningar i Holland 2003 och även smittade 89 personer avslöjade uppenbara brister i samarbetet mellan veterinärmedicinska och humanmedicinska myndigheter, har bidragit till nya arbetssätt och nätverk. Både nationellt och internationellt försöker man hitta strategier för att möta framtida hot. Det brittiska programmet Foresight ser hela 10–25 år framåt (se separat artikel).
SVA ingår i flera europeiska nätverk, bland annat Med-Vet-Net (Network for the Prevention and Control of Zoonoses) som startade 2004. Inom nätverket ska humanmedicinare och veterinärmedicinare, samt experter inom livsmedelssäkerhet, tillsammans forska om zoonoser och planera för en förbättrad beredskap. SVA finansierar dessutom en veterinärtjänst på halvtid på Smittskyddsinstitutet i Solna. Även det europeiska smittskyddsinstitutet, ECDC, har veterinärer anställda.
– Det har tagit tio år att skapa ett bra förtroende mellan olika myndigheter och etablera en samverkan på zoonosområdet. Men andra länder inom EU har kommit längre än vi. Medan vi utgår från den uppkomna situationen och gör det bästa av den, så har många andra EU-länder funderat över vilka strukturer som är bäst för att uppnå bra samverkan. Det har bland annat inneburit att veterinära myndigheter och livsmedelsmyndigheter slagits ihop, beslut som kom efter det senaste utbrottet av BSE, säger Ivar Vågsholm.
– Att svenska myndigheter ändå har ett förhållandevis bra samarbete idag visar inte minst de nu aktuella fallen med H5N1, då Jordbruksverket, Socialstyrelsen och vi har haft en bra samsyn i hur vi ska agera.
Det stora utbrottet av EHEC i Halland hösten 2005, med totalt 130 smittade individer varav flera blev mycket svårt sjuka, kan tjäna som exempel på att »att göra det bästa av den uppkomna situationen«. Utbrottet ledde bland annat till ett regeringsbeslut om att kartlägga smittan från »bås till bord«, genom ett samverkansprojekt med Livsmedelsverket, Smittskyddsinstitutet, Socialstyrelsen, Jordbruksverket och SVA. Resultatet ska redovisas senast i januari 2007.
Även den avdelning vid Smittskyddsinstitutet som ska ligga i den absoluta framkanten för att upptäcka nya hot, Kunskapscentrum för mikrobiologisk beredskap, KCB, utvecklar nu samarbetet med andra myndigheter. KCB har ständig beredskap för att kunna hantera prov med misstänkt smitta, vid centrumet finns bland annat Nordens enda laboratorium med den högsta säkerhetsklassen, klass fyra.
För att tidigt upptäcka nya risker runt om i världen, och bedöma rykten för nya smittor, »plöjer vi« löpande den information som finns tillgänglig på bland annat Internet, berättar centrumets chef Johan Struwe.
– Vi ska kolla upp rykten och upptäcka om något händer i även mycket avlägsna vrår av världen. Vi har börjat diskutera med bland annat Totalförsvarets forskningsinstitut, FOI, i Umeå, om hur vi ska kunna utveckla samarbetet när det handlar om omvärldsanalyser. Redan idag ingår vi i samarbetsprojekt om fågelinfluensa med SVA, Jordbruksverket, Socialstyrelsen och andra myndigheter, säger Johan Struwe.
– Samsynen mellan myndigheterna har ökat, för frågor om fågelinfluensa har vi ett gemensamt call center, vi har gemensamma möten och vi går ut med gemensamma pressreleaser etc. Just nu pågår också en utredning om hur vi ska kunna samordna olika mikrobiologiska laboratorier i händelse av nya allvarliga utbrott av exempelvis antrax.
Bland de övriga zoonoser KCB håller ett extra vakande öga på just nu finns West Nile Virus, i samarbete med Ottenby fågelstation på Öland, och sorkfeber.
– Sorkfeber, som orsakas av ett hantavirus, riskerar att bli ett allvarligt problem i Sverige. Så är det på andra sidan Östersjön. Nu ingår vi i ett gemensamt sorkprojekt tillsammans med bland annat FOI, säger Johan Struwe.
KCB deltar även i flera internationella samarbetsprojekt. Det gäller bland annat forskningen kring SARS, vilket görs i samarbete med forskare i Singapore. KCBs laboratorium är det enda i Norden som får arbeta med ett sådant smittsamt virus.
Men trots en uttalad ambition att öka samsynen och det konkreta samarbetet, kvarstår flera av de faktorer som tidigare fördröjt insatser eller förhindrat sådana helt. En sådan faktor är de två olika perspektiv som veterinärmedicinarna respektive humanmedicinarna kan ha på utbrott och hur snabbt myndigheterna bör agera. Det menar Johan Giesecke på ECDC.
– Visst fungerar det bättre nu än tidigare. Men fortfarande ser vi hur de två skolorna – den veterinärmedicinska och den humanmedicinska – ibland krockar. Veterinärerna är mer inriktade på de ekonomiska konsekvenserna av en åtgärd, medan vi humanmedicinare kan tycka att man snabbt bör stoppa en produkt utan att vi säkert vet den exakta smittkällan. Veterinärerna måste lära sig att det kan vara mycket svårt att kartlägga den exakta smittkällan, säger Johan Giesecke.
– På europeisk nivå handlar det mycket om att samarbeta med livsmedelsmyndigheter. Spridningen av fågelinfluensaviruset H5N1 har lett till att vi nu har dagliga kontakter med dessa myndigheter, och jämför varandras råd innan vi går ut offentligt med dem.
Men även om Johan Giesecke efterlyser en större förståelse från veterinärmedicinen för snabba insatser, pekar han på internationella exempel där humanmedicinare varit för snabba. Livsmedel som har stoppats har sedan visat sig inte vara smittkällan.
– I bland annat Frankrike och England finns det exempel på att sådana förhastade åtgärder har lett till stämningar, säger Johan Giesecke.
Vid stora zoonosutbrott uppstår det dessutom alltid en diskussion om vem som ska betala för att genomföra en omfattande provtagning, menar Johan Giesecke.
– Så har det alltid varit. EHEC-utbrottet 2005 var ytterligare ett exempel på det, och det fördröjde insatserna. Att ta en stor mängd prov kostar mycket pengar. Ska ansvaret ligga på kommunerna, med deras begränsade budgetar? Vi skulle behöva ett bra system för att hantera en stor mängd prov, något sådant finns inte idag.
Ivar Vågsholm vid SVA instämmer i att ekonomin oftast finns med som ett problem i hanteringen av nya utbrott.
– Vi kan vara överens om de övergripande målen, men inte alltid om hur prioriteringarna ska göras. Och så vill man att den andra myndigheten ska betala. Men egentligen är huvudproblemet att så många myndigheter blir inblandade. Vid EHEC-utbrottet handlade det om 10–12 myndigheter som på olika sätt berördes. Är samtliga eniga fungerar det bra, men tänker någon på ett annorlunda sätt blir det problem, säger Ivar Vågsholm.
– Den splittring som finns centralt, genom att så många departement inom regeringen berörs vid ett stort utbrott, slår även igenom lokalt. Vid EHEC-utbrottet involverades fyra ministrar på något sätt: socialministern, finansministern, jordbruksministern och kommunministern. Vi har ännu inte, som många andra europeiska länder, tagit ett ordentligt grepp om hur vi ska få en fast struktur för samarbetet. Hade vi gjort det skulle vi vid exempelvis det senaste EHEC-utbrottet haft mindre av synsätt som »det här är ert problem«.
Det är bland annat för att öka samarbetet mellan veterinärmedicin och humanmedicin, men också förståelsen för varandras villkor, som SVA finansierar en veterinärtjänst på halvtid med placering på Smittskyddsinstitutet. Tjänsten innehas sedan starten för tre år sedan av veterinären Sofia Boqvist.
– Humanmedicinarna är mer vana att titta på individnivå, medan vi ofta ser på hela populationer. Genom att jag finns här på Smittskyddsinstitutet, och har ett bra kontaktnät både på SVA och här, kan jag fungera som en länk mellan de två grupperna och delta i diskussionen för att hitta praktiska lösningar, säger Sofia Boqvist.
– När det gäller EHEC är ju omkring 25 procent av gårdarna i Halland smittade med den typen av EHEC-bakterie som kan vara farlig för människan. Hade vi mer kunskap om själva bakterien skulle det vara lättare med riktade insatser. Men som det nu är kan vi ju inte stänga samtliga gårdar i Halland för att förhindra eventuell smitta.
Det samarbete som kommit till stånd bygger dock mer på personliga engagemang än på strategiska beslut, menar Ivar Vågsholm på SVA.
– Vi betalar för veterinären på Smittskyddsinstitutet, och det är en tjänst som vi måste slåss för vid varje budgetförhandling.
