Världens största HIV-klinik finns förmodligen i Gaborone. En tämligen oansenlig byggnad i stadens centrum, men livsviktig för ungefär 13000 patienter. Ett långt stenkast därifrån ligger det högst ansenliga Botswana-Baylor – Childrens Clinical Centre of Excellence. Läderfåtöljer, smala datorskärmar och exklusiv konst leder tankarna till ett multinationellt företags head quarter, snarare än en barnklinik i Afrika.
Den tre år gamla öppenvårdskliniken, sponsrad av Bristol-Myers Squibb och ett amerikanskt universitet, betecknas som en av de finaste pediatriska HIV-klinikerna i Afrika.
– En anomali i sjukvården här i landet, kommenterar Leo Flamholc, infektionsläkaren från Universitetssjukhuset MAS, Malmö, som arbetar i Botswana för andra gången.
För närvarande behandlar centret omkring 1400 HIV-smittade barn. Flera av läkarna kommer från utlandet, främst USA, och här bedrivs forskning och utbildning.
Centret ska fungera som en katalysator för HIV-behandlingen av barn i landet, berättar Elizabeth Lowentahl, pediatriker från USA och centrets vice chef, när vi träffas i styrelserummet.
– Flera av patienterna reser långt för att komma hit eftersom det saknas pediatrisk kompetens runt om i landet. Det gör att många inte får behandling, och att andra får den alldeles för sent, säger hon.
Kvinnor i Botswana föder normalt barn på sjukhus, och programmet för att förhindra smitta från mor till barn har existerat sedan 1999. Det består av AZT från graviditetsvecka 28 och nevaripine vid förlossningen. Programmet har reducerat smittan från en på tre till en på tjugo födslar, förklarar Lowentahl.
– Det är bra för Afrika. Men det kunde vara mycket bättre om regeringen istället gav mödrarna trippelbehandling med ARV, säger hon.

Vi åker vidare mot Kanye, ett subdistrikt i Botswanas södra delar. Efter en knapp timme svänger vi av på en grusväg och når Moshupa. En stillsam by med ett par hus, runda lerhyddor och betande kor.
Här ligger en av de primärvårdskliniker där Leo Flamholc under tre månader ska organisera behandlingen av HIV-smittade och träna personalen. Uppdraget, understött av ACHAP och läkemedelsföretaget MSD, är ett led i utbredningen av det nationella HIV-programmet, MASA.
Idag får de flesta av Kanyes HIV-positiva vända sig till sjukhuset. Men väntetiden för behandling är lång, runt två månader. Transporterna är långa och kostsamma.
– Tanken är att man ska starta behandling av nya fall på de mindre klinikerna, och överta patienter som idag sköts av sjukhuset. Det skulle egentligen ha startat redan förra året, men det har inte fungerat. Det kostar liv, säger Leo Flamholc.
– Det finns ingen statistik över behandlingsbehovet i Moshupa, men mitt intryck är att det är stort.
På kliniken arbetar fem sjuksköterskor med mödra- och förlossningsvård, vaccinationer och så vidare Här finns också rådgivare, »councillors«, som håller i HIV-testning och samtal inför behandling. Den ende läkaren i distriktet – med cirka 70000 invånare – kommer hit en dag i veckan.

Sedan Leo Flamholc anlände har kliniken börjat överta HIV-patienter från sjukhuset. En av dem är Richard Saranga, 44 år och far till fyra barn. Han startade behandling på sjukhuset i december 2005. Då var hans CD4-tal 88, han hade diarré och var utmärglad. Idag mår han bättre.
– Jag är glad för att komma hit istället för att åka in till sjukhuset. Jag är arbetslös och transporten kostar en del. Men jag får ett fattigdomsbidrag och mat från staten, förklarar han.
Kliniken har dock haft svårt att initiera behandling av egna patienter som testats positiva, berättar Leo Flamholc. Orsakerna är många och hänger ihop med dålig management, anser han.
Laboratoriet på sjukhuset är överbelastat och labsvaren ofta försenade. Datorerna på kliniken, där man ska föra in patientdata, har inget fungerande nätverk. De används därför mest till att spela musik, förklarar Leo Flamholc. Ett annat problem är bristen på sjuksköterskor.
– De är ofta i väg på utbildning. Det behövs, jag har sett en del patienter med klar HIV-misstanke utan att personalen reagerat och tagit HIV-test. Statsanställda som sjuksköterskor tvingas också flytta mellan olika arbetsplatser med jämna mellanrum. Det skapar dålig kontinuitet på klinikerna. Men det är också ett problem för familjerna som separeras. Det driver på HIV-epidemin, säger han.

Ett annat problem är distributionen av läkemedel – kliniken saknar en plats att förvara dem på.
– Ett extra utrymme har byggts, men det saknas ett fönster. Och nu finns inga pengar att färdigställa bygget. Det är helt absurt, säger Leo Flamholc och slår ut med armarna.
Dessutom har toaletten varit sönder i flera månader, och en ny autoklav används inte på grund av kontaktproblem.
Dagen till ära uppsöker Leo Flamholc den administrativa chefen för Kanye för att diskutera problemen.
– Jag är här för att hjälpa till, förklarar han för den kvinnliga chefen. Men utan det där fönstret kan jag i princip lika gärna ligga vid poolen hela dagen. Jag betalar gärna för ett fönster om det är vad som behövs.
– Vi har inte mer pengar. Årets budget är förbrukad, lyder svaret.

Nästa station är sjukhuset i Kanye. Det drivs av sjundedagsadventister och fungerar relativt bra trots stor belastning, menar Leo Flamholc.
Vi uppsöker farmaceuten Robert Zvavamwe, inklämd mellan pillerburkar, papper och datorer i ett litet rum.
– Patientbördan ökar dramatiskt och vi skulle kunna behandla många fler om jag hade en kollega, men de är svåra att uppbringa. Jag hinner inte riktigt tala med patienterna som jag borde. Men följsamheten är tills vidare ganska god, runt 85 procent, förklarar Robert Zvavamwe.
Väntrummet till infektionsmottagningen är fullt. En av läkarna, en kvinnlig allmänpraktiker från Kenya, berättar att hon har upp emot 60 patienter om dagen. Med tolk.
– Det är mycket hektiskt. Jag tror att HIV-mortaliteten har gått ner – jag behöver inte syna lika många döda på jourerna som förut. Men morbiditeten är hög och jag har inte intryck av att befolkningens beteende ändrat sig. Beklämmande många berättar att deras partner inte blivit testade, säger Ngeri Massimo.
En av hennes patienter, en mager man med Edward Persson-hatt, är nydiagnostiserad med HIV. Han har oral candida och sannolikt reaktivering av en lungtuberkulos. Hans bror är med och fungerar som stödperson, eller »adherence partner«. Alla som behandlas måste ha en sådan.
Patientens CD4-tal är 18. Leo Flamholc rekommenderar Ngeri Massimo att starta med bromsmediciner direkt, även om praxis är att behandla tuberkulosen först.
– Annars är mannen sannolikt död om någon månad, förklarar han.
– Men rent allmänt är det ett stort problem att behandlingsprogrammen för tuberkulos och HIV inte är synkroniserade, och delvis för ospecifika.

Det skymmer. Cikadorna »sjunger«. Vi återvänder till lägenheten i Gaborone där Leo Flamholc bor.
– Ni har kanske fått intrycket att jag är väldigt kritisk, säger han urskuldande. Men på det stora hela fungerar HIV-behandlingen mycket bra här nere. Regeringen gör en helhjärtad satsning. Det är också därför jag valt att komma hit. Det går att göra en insats, man är inte bara medicinsk turist.


Infektionsläkaren Leo Flamholc från Universitetssjukhuset MAS, Malmö har arbetat med HIV-smittade i Botswana och upplever att utvecklingen går åt rätt håll.



Elizabeth Lowentahl, pediatriker från USA undersöker ett barn på Botswana-Baylor – Childrens Clinical Centre of Excellence. Här är flera av läkarna från utlandet. »Centret ska fungera som en katalysator för HIV-behandlingen av barn i landet«, berättar Elizabeth Lowentahl.



I byn Moshupa ligger en av de primärvårdskliniker där Leo Flamholc ska organisera behandlingen av HIV-smittade. Tanken är att vården ska komma närmare patienterna. HIV-positiva Richard Saranga mår bättre idag sedan han startade behandling 2005. »Jag är glad för att komma hit istället för att åka in till sjukhuset«, säger han.



Farmaceuten Robert Zvavamwe tycker inte att han hinner prata tillräckligt med patienterna. »Patientbördan ökar dramatiskt och vi skulle kunna behandla många fler om jag hade en kollega«, säger han.