Se på mig, jag är attraktiv. Jag är HIV-positiv. Spelar det någon roll?
Så lät det från en deltagare i Botswanas Miss HIV-tävling förra året. En första Miss HIV korades redan 2003.
Sydafrika har ännu att kora sin första.
Så kan skillnaden mellan ländernas sätt att tackla HIV-epidemin tecknas: det ena med högburet huvud, det andra med huvudet i sanden.
Ett annat sätt, på diplomatspråk och mer subtilt, används av WHO: Sydafrikas regering har visat »en hög grad av politisk vilja att tackla HIV/aids-epidemin«, skriver världshälsoorganisationen. Om Botswanas regering heter det att den visat »en mycket [reds kurs] hög grad av politisk vilja att tackla HIV/aids epidemin«.
Redan i januari 2002 – som det första landet i Afrika – startade Botswana ett program för gratis behandling med bromsmediciner. I Sydafrika skulle det dröja ytterligare två år. Och medan Sydafrikas president Thabo Mbeki tonat ned effekterna av HIV och vänt sig mot inblandning utifrån, har Botswanas president Festus Mogae markerat frågans höga prioritet genom att själv delta i den nationella kommitté som formar HIV-strategin. Mogae har vädjat om hjälp från omvärlden, varnat för att landet hotas av utrotning och kallar kampen mot aids ett krig som alla måste delta i.
Begripligt nog. HIV-prevalensen bland vuxna var 2003 mellan 35 och 39 procent, högst i världen näst efter Swaziland. Värst drabbade är de yngre och smittspridningen är snabb. Tuberkulos, som förut var på nedgång, ökar igen. Lägg därtill att det år 2003 fanns mellan 80000 och 180000 föräldralösa barn på grund av HIV, och att den förväntade livslängden fallit från 65 år till knappt 40 på runt ett decennium. Totalt beräknas 350000 vuxna och barn i det glest befolkade landet bära på smittan.
Vid en omständlig och dåsig gränsövergång mellan Sydafrika och Botswana finns lådor med kondomer, manliga och kvinnliga. Som sökte länderna skydda sig från grannens smitta. Men de viktigaste orsakerna till den förödande smittspridningen i Botswana ska nog sökas inom snarare än utom landets gränser. Alkohol, fattigdom och många ensamma föräldrar är några omständigheter som lyfts fram av ACHAP (The African Comprehensive HIV/AIDS Partnerships). Andra pekar på kvinnornas låga sociala ställning, stigmatisering, en snabb urbanisering och stor omflyttning av arbetskraft inom staten. I långa stycken samma problem som i andra afrikanska länder.
Däremot utmärker sig Botswana för sin politiska stabilitet och en ekonomisk utveckling som till stora delar varit positiv sedan självständigheten 1966. Inte minst tack vare diamantfyndigheter, turism, sociala reformer och utländska investeringar beskrivs landet ofta som ett av Afrikas mest dynamiska.
Efter ett par timmar i bil på fina vägar genom ett torrt, öppet landskap, punkterat av stora stenformationer, buskage och en och annan boskapsflock, når LT huvudstaden Gaborone. Skyskrapor med glasblanka fasader sträcker hals mot himlen. Många tillhör den välutbyggda statsapparaten – i den högsta och mest nybyggda kolossen huserar hälsoministeriet. Betande getter i en trafikerad rondell signalerar att det trots allt inte är Västeuropa.
Och så reklamen förstås, som informerar om HIV. Den är dock mindre omfattande än man kunde tro. Botswana har nämligen satsat mycket på upplysning, och i folkmun kallas HIV ibland för »radiosjukdomen«. Det är dock osäkert vilken effekt informationen haft. En ny undersökning tyder på att en av fyra inte vet att kondomer skyddar mot smittan.
– Smittan är en förbannelse från Gud, säger Gladys, 32 år, som LT träffar på gatan i Gaborone.
– Folk är rädda för sjukdomen, men det talas inte så mycket om den. När man går på begravningar är det sällan någon berättar varför personen har dött, säger hon.
2001 bestämde regeringen att erbjuda gratis bromsmediciner via den offentliga vården. Men inte som i Sydafrika efter krav från civilsamhället – i Botswana har frivilligorganisationerna hållit en relativt låg profil.
Behandlingsprogrammet, döpt till MASA, vilket betyder gryning på setswana, har fått stöd från flera håll: USAs CDC (Center for Disease Control and Prevention), Harvard universitetet, den Globala fonden mot aids. Men också av Bill och Melinda Gates Fond och läkemedelsbolaget Merck som båda satsade 50 miljoner dollar via ACHAP fram till 2009.
Tack vare en jämförelsevis god infrastruktur och utbyggd sjukvård var förutsättningarna för att lyckas ganska goda: Sjukvården tar fem gånger mer i anspråk av landets budget än militären. Men utbredningen av bromsmediciner, »the roll out«, gick trögt. Med bara runt 3000 patienter i behandling 2003 stod det klart att behoven långt övergick förmågan att leverera.
Ett stort problem var bristen på personal. Utländska läkare, inte minst från Kuba och Kina rekryterades. Antalet kliniker som kunde sköta behandlingen utvidgades. Dessutom blev HIV-testning en rutinåtgärd inom vården 2004 – patienten måste säga ifrån om han eller hon inte vill testas. Beslutet var inte okontroversiellt, men antalet testade har ökat kraftigt.
Efterhand tycks HIV-strategin ha burit viss frukt och UNAIDS bedömer att epidemin stabiliserats. I september 2005 var 55000 vuxna och 4500 barn i behandling via MASA, enligt hälsoministern. Det anses motsvara runt hälften av alla som behöver behandling. En studie publicerad i november 2005 i
JAIDS (The Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes) tyder på positiva kliniska resultat avseende CD4-positiva T-lymfocyter, virusbörda och vikt.
– Dessa data visar vad vi börjar se i resten av den utvecklande delen av världen. Patienter klarar sig bra oavsett social och ekonomisk status, under förutsättning att nödvändig infrastruktur och finansiering finns, säger försteförfattaren Richard Marlink från Harvard School of Public Health, i en kommentar till publikationen.
Anders Blaxhult, biträdande statsepidemiolog vid Smittskyddsinstitutet, har arbetat med HIV i Botswana:
– Botswana har visat att det inte finns ett motsatsförhållande mellan prevention och behandling. Behandlingen bryter en ond cirkel av hopplöshet. Folk vågar testa sig och kondomanvändningen ökar, säger han.
En annan svensk läkare som bistått i utbredningen av läkemedelsprogrammet är infektionsöverläkaren Leo Flamholc från Universitetssjukhuset MAS, Malmö. Han har arbetat i Botswana för ACHAP 2004 och 2006. Han är visserligen inte okritisk till organisationen av programmet, men upplever att utvecklingen går åt rätt håll.
– Förra gången jag var här kände alla man träffade någon som var sjuk. Nu känner alla också någon som blivit bättre tack vare behandlingen, säger han.
– Det är ingen tvekan om att Botswana har den politiska viljan att hjälpa befolkningen, och i stora drag har man klarat det bra och mycket bättre än många andra länder i Afrika. Därför blev presidenten inbjuden att tala vid en HIV-konferens i Brasilien förra året, säger han.
Enligt statistik från WHO, som sträcker sig fram till 2003, ligger prevalensen bland gravida kvinnor fortsatt kvar på knappt 40 procent. Och mortaliteten bland barn har rusat i höjden. På hälsoministeriet är man dock försiktigt positiv.
– Det har funnits en stor förnekelse också i Botswana. Det som förr var stigar på kyrkogården har blivit till gator, säger Kgorelets Molosiwa, chief health officer på hälsodepartementet.
–Vi tror att prevalensen faller nu, men det är för tidigt att säga något säkert vilken effekt behandlingsprogrammet får på smittspridningen.
Många återstår att behandla – målet är att nå 110000. Och fortfarande är det största problemet bristen på personal, inte minst läkare, säger hon. Därför finns nu planer på att starta en läkarutbildning i landet 2009.
